착한의료기

. 기본 정보

수급자 인적사항: 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처

대리인 정보(있을 경우): 성명, 관계, 연락처

복지용구업체 정보: 업체명, 사업자등록번호, 대표자, 주소, 연락처

2. 계약 내용
구분 주요 내용
복지용구 품목 품목명, 모델명, 규격, 수량
이용 형태 구매 / 대여 중 선택
이용기간(대여의 경우) 시작일 ~ 종료일
이용 금액 총 금액, 본인부담금, 공단부담금(급여비)
납부 방법 현금, 계좌이체 등
설치·배송 일자 납품 또는 설치 예정일
A/S 및 유지관리 무상수리 기간, 연락처 등
3. 계약 조건 및 유의사항

복지용구는 장기요양급여 대상 품목만 급여 적용 가능

본인부담금 비율(15%, 감경 시 6~9%) 명시

대여용구의 경우 세척·소독 기준을 준수해야 함

수급자가 사용 부적합 또는 고장 시 즉시 통보 의무

계약 해지 시

대여의 경우: 잔여 기간에 따른 요금 정산

구매의 경우: 소비자보호법에 따른 환불 규정 적용

A/S, 교환, 반품 조건 명시

개인정보 수집 및 이용 동의서 포함

4. 서명 및 확인

수급자(또는 대리인) 서명·날인

사업자 서명·날인

계약 체결일자

5. 첨부서류 (필요 시)

장기요양인정서 사본

표준장기요양이용계획서

복지용구 급여확인서

？？ 참고

보건복지부 고시 **「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 등에 관한 고시」**에 따라
복지용구 이용계약서는 반드시 표준양식을 사용해야 합니다.