이용절차 및 계약에 관한 사항
(장기요양기관서비스 관련 수급자 모집 및 이용절차)
1. 등급판정신청절차
①신청(공단 각 지사별 장기요양센터) → ②방문조사(공단직원) → ③장기요양 인정 및 등급판정(등급판정위원회) → ④장기요양인정서 및 표준장기이용계획서 통보(장기요양센터) → ⑤서비스 이용(장기요양기관)
2. 수급자 모집 방법 및 이용절차
모집방법
치매나 중풍 등 노인성질병으로 수발을 필요로 하는 노인이나 가족을 대상으로 인터넷 홈페이지와 상담, 홍보지등을 통하여 모집한다.
？-지역사회 내 유관기관, 사회복지전문요원의 추천
？-지역사회 내 각종 경로행사 및 경로당 방문 홍보활동
？-기관 홈페이지 및 블로그를 통한 인터넷 홍보활동
？-기타 기관 직원 및 요양보호사의 개별접촉, 대상자의 주변권유 등
이용절차
① 이용상담(전화 혹은 내방) → ②사회복지사 가정방문상담 → ③접수 및 이용 계약서작성 → ④서비스 실시
(방문요양, 방문목욕 이용절차)
①신청접수 → ②사전방문 → ③사정회의 → ④서비스 계약체결 → ⑤서비스 제공 → ⑥사후관리
1. 신청접수 : 전화 또는 신청자 내방접수 / 건강관리공단, 구청, 동사무소등 대상자 관리기관과 협조 - 장기요양 인정서 등을 통해 장기 요양수급자 여부 확인
2. 사전방문 : 대상자 가정을 방문하여 대상자에 대한 종합적인 상황파악 기록(건강상태, 개인신상, 주거환경, 서비스 제공여부 등)
3. 사정회의 : 건강공단에서 제공하는 표준장기요양 이용계획서를 참조하여 수급자의 기능 상태 및 욕구에 대한 적합한 서비스 제공 횟수, 1일 서비스 제공기간, 일정 등을 결정한다.
4. 서비스 계약체결 : 신청자에게 서비스 제공 계획수립내역을 알리고, 서비스 제공 전 신청자나 그 가족과 서비스 계약을 체결한다.
※ 부득이한 경우 요구사정시 계약일 당일 같이 할 수도 있다.
※ 신청자가 기초수급자 이거나 의료급여 수급자인 경우 계약체결 전 반드시 수급자 주소지 관할 시·군·구청장의 승인을 받아야 한다.
※제공기관 서비스 계약 체결 후 계약 내용을 공단으로 통보하여야 한다.
5. 서비스 제공 : 가정을 방문하여 (방문요양, 방문목욕)서비스를 제공한다.
6. 사후관리 : 서비스 제공에 대한 만족도 및 불만사항 청취, 서비스 제공 후 심신상태 변화체크 (주1회 상태관찰,매월 방문하여 상담, 년1회 만족도 조사실시 등)한다.
7. 계약해지 : 서비스 제공의 계약해지는 수급자나 보호사의 요청이 있을때에 유선이나 서면으로 요청을 받을수 있으며, 시설은 이의 없이 해지하여야한다.
서비스 계약해지 상황이 발생했을 때 전산으로 해지처리후 통보한다.
(장기요양급여이용계약)
1.계약의 목적은 기관과 대상자(또는 보호자)는 다음의 서비스 이용계약을 통해 계약 당사자가 가지는 권리와 의무의 발생 및 변경 ,소멸을 명확히 함으로써 사업의 목적을 원활하게 달성하는것에 그계약의 목적이 있다.
2.계약의 기간은 수급자(보호자)의 의견을 존중 월 또는 연, 또는 등급 인증기간 단위로 체결한다.
3.서비스제공시간은 표준장기요양이용계획서와 대상자의 욕구를 반영하여 주 6일, 월요일에서 토요일까지 이용하는 것을 기본으로 하며 부득이한 경우 변동 상황이 발생되면 조정할 수 있으며 휴일과 공휴일에 이용하는 것은 추가의 할증금액이 청구될 수 있다.
4.기관은 급여제공 계약시 수급자(보호자)에게 계약기간, 서비스내용 및 시간, 서비
스 장소, 월 사용료 및 본인부담금, 급여제공범위, 안전관리 등에 대한 계약목적을
명확하게 설명하고, 계약이 성립되었을 경우 장기요양급여제공 계약서 2부를 작성하여 날인후 기관과 대상자 각 1부씩 보관한다(계약을 변경하고자하는 경우에도 동일한 과정을 따른다)
5.기관은 수급자가 재가서비스(방문요양, 목욕 등)를 충분히 활용할 수 있도록 급여내용을 설명하고 필요서비스를 선택적으로 받을 수 있도록 안내 한다.
6.기관은 계약체결 시 수급자(보호자)가 본인부담금에 부담을 갖지 않도록 월별 이용료와 본인부담금을 상세하게 설명한다.
7.기관과 수급자(보호자)는 「신의성실 원칙」에 따라 장기요양급여제공계약이 체결하고, 이에 따른 권리와 의무가 함께함을 고지한다.
8. 기관은 장기요양급여제공계약체결 시 반드시 해지조건과 수급자 또는 기관의 사정으로 부득 계약해지 시 불이익이 없다는 것을 자세히 설명한다.
(계약의 해지)
1.계약해지는 대상자 본인과 그 가족의 의사를 우선으로 한다.
2.기관은 다음과 같은 경우에 계약해지를 결정할 수 있다.
-전염병 등의 질병으로 인해 요양보호사에게 피해를 줄 우려가 있는 대상자
-불안 또는 공포분위기를 조성하여 요양보호사의 활동에 해가 된다고 인정되는 대상자
-지나친 문제행동과 증상으로 요양보호사가 돌보기 어려우며,
위험을 초래할 수 있다고 인정되는 대상자
-기타 본 사업에 지장을 초래하여 종결이 필요하다고 인정되는 대상자
3.계약의 해지 절차는 다음과 같다.
-대상자 본인 또는 가족이 종결을 원할 경우 수시로 계약해지할 수 있다.
-기관은 제 20조 2항에 해당하는 대상자의 경우 즉시 해지할 수 있다.
-대상자 본인 또는 가족이 특별한 통보없이 1개월 이상 이용을 중단할 시에는 자동 계약해지된다.
-대상자의 신변상 문제로 인해 서비스를 이용할 수 없게 된 경우 1개월의 유예기간을 둔다.
-해지의 통보는 서면또는 유선으로 한다.
-기관은 해지의 상황이 발생했을 경우 1주일안에 해지처리해야한다.
-계약 해지처리된 대상자가 다시 기관과 계약할 경우에는 신규 계약과 같은 절차를 이행하여야 한다.
요양 급여비용 및 변경
(재가급여의 월 한도액) (2022.01.01)
등급별로 이용할 수 있는 월 한도액이 정해져 있으며 초과비용은 전액본인이 부담하여야 한다. 매년 한도액은 장기요양보험법에 의해 변경될 수 있다.
등 급
1등급
2등급
3등급
4등급
5등급
월한도액
1,672,700
1,486,800
1,350,800
1,244,900
1,068,500
1. 재가급여 월 한도액의 적용기간은 매월 1일부터 말일까지로 한다.
2. 월 중 장기요양등급이 변경되는 경우에는 높은 등급의 월 한도액을 적용한다.
3..등급별로 이용할 수 있는 월 한도액이 정해져 있으며 초과비용은 전액 본인이 부 담하여야 한다.
(본인부담금)
1. 노인장기요양보험법에 의해 재가급여는 15%를 본인이 부담한다.
2. 단, 노인장기요양보험법에 의해 의료급여수급권자 등 저소득층은 소득에 따라 6%, 9%등을 부담하며, 국민 기초생활 수급자는 무료이다.
3. 기관은 매달 대상자에게 서비스 제공후 익월 10일까지 대상자가 납부해야할 본인부담금을 고지한다.
4. 대상자 또는 보호자는 매월 말일까지, 이전달에 제공받은 서비스내역에 대한 본인부담금을 납부하여야한다.
5. 본인부담금의 징수는 대상자 및 보호자가 기관의 계좌에 온라인 송금하는 것을 기본으로 하며, 온라인 송금이 불가능할 경우 요양보호사나 관리자가 수금하여 기관에 납부한다.
(방문요양)
1. 방문요양급여는 요양보호사가 신체활동지원(세면, 목욕, 식사도움, 체위변경 등), 인지활동지원, 정서지원, 가사 및 일상생활지원(취사, 청소, 세탁 등) 등을 수급자의 기능상태 및 욕구 등을 반영하여 적절하게 제공하여야 한다.
2. 가사 및 일상생활지원은 수급자 본인만을 위해 제공하여야 하며, 1회 방문당 최대 120분 범위내에서 제공하도록 노력하여야 한다.
3. 정서지원은 1회 방문당 최대 60분 범위내에서 제공하여야 한다.
4. 3등급과 4등급은 1회방문당 180분이상 수가만 사용할수 있으며, 1일 180분이상 급여를 3회까지 사용할 수 있다. 단 2시간이내 재방문시는 사용할 수 없다. 수급자나 보호자의 요청으로 270분이상 급여를 월4회까지 사용할 수 있다.
5.의사소견서에 치매상병이 있거나 최근 2년이내 치매진료내역이 있는 1등급부터 4등급까지의 수급자 또는 5등급 수급자에게는 인지기능 악화방지 및 잔존능력 유지를 위한 인지활동형 방문요양급여를 제공할 수 있다. 이 경우 주 3회 또는 월 12회 이상 제공할 수 있도록 노력하여야 한다.
6. 인지활동형 방문요양급여는 인지활동형 프로그램관리자가 수립한 프로그램 계획에 따라 치매전문교육을 이수한 요양보호사(이하 “치매전문요양보호사”라 한다)가 제공한다. 위 급여는 수급자당 1일 1회에 한하여 1회 120분 이상 180분 이하로 제공하며, 그 중 60분은 인지자극활동을, 나머지 시간은 수급자의 잔존기능 유지？향상을 위한 일상생활 함께하기 훈련을 제공하여야 한다.
7. 제5항의 인지활동형 프로그램관리자란 해당기관에 상근하는 관리책임자, 사회복지사, 간호(조무)사, 물리(작업)치료사로서 치매전문교육을 이수한 후 다음 각 호의 업무를 하는 자를 말한다(이하 “프로그램관리자”라 한다).
①. 매달 급여제공 전에 수급자의 개인별 특성, 욕구, 기능상태 등을 종합적으로 고려하여 프로그램 계획(내용, 일정, 횟수 등)을 수립
② 프로그램 계획에 따른 요양보호사의 급여 제공을 모니터링하고 요양보호사에게 적정한 급여 제공 지도
③ 치매가 있는 수급자의 가족을 대상으로 상담 진행
④공단 이사장이 정하는 구체적인 업무수행방법에 따라 업무를 하고 업무수행 내용을 작성ㆍ보관
⑤ 5등급 수급자에게는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제4항의 인지활동형 방문요양급여가 아닌 방문요양급여를 제공할 수 없다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 주？야간보호급여 제공시간 전？후로 가정에서 옷 벗고 입기 및 식사도움 등을 1일 2회 범위 내에서 1회 2시간까지 제공할 수 있다.
* 5등급 수급자가 주？야간보호급여를 1일 8시간 이상 이용하는 경우
* 5등급 수급자가 천재지변, 입원, 사망 등으로 주？야간보호급여를 1일 8시간 미만으로 이용하는 경우 장기요양 인증서에 기재된 장기요양 등급, 유효기간과 급여의 범위 내에서 장기 요양급여(서비스)를 이용한다.
7. 방문요양 시간별 급여책정 금액(1회 방문당 산정기준)은 다음과 같다.
분류번호
분 류
금 액(원)
가-1
30분 이상
15,430원
가-2
60분 이상
22,380원
가-3
90분 이상
30,170원
가-4
120분 이상
38,390원
가-5
150분 이상
44,770원
가-6
180분 이상
50.400원
가-7
210분 이상
56,170원
가-8
240분 이상
61,950원
심야가산
22시 이후 06시 이전에 제공한 급여에 대하여는 30%를 가산할 수 있다.
휴일가산
“관공서의 공휴일에 관한 규정”에 의한 공휴일에 제공한 급여에
대하여는 30%를 가산할 수 있다.
①장기요양 등급에 관계없이 1회 방문 당 서비스 제공시간에 따라 수가를 선정한다.
② 1회 방문 당 240분 이상 급여를 제공하더라도 급여비용은 “가-8”의 범위 내에서 산정한다.
③ 1일 3회까지 산정할 수 있으며, 이 경우 방문간격은 2시간 이상이어야 하며 “가-6” 비용까지만 가능하다. 방문간격이 2시간 미만인 경우 각 급여제공시간을 합산하여 1회로 산정한다.
④ 서비스 제공시간을 요양보호사가 서비스 대상자의 가정에 도착했을 때부터 필요한 서비스를 제공하기 위한 준비, 서비스 제공 및 마무리에 소요된 총 시간을 말한다.
8. 방문요양 급여비용의 산정특례
① 수급자 등의 신체적·정신적 상태 또는 폭력행위, 방해 행위 등의 사유로 인하여 동시에 2인의 요양보호사가 급여를 제공한 경우 급여비용은 요양보호사별로 각각 산정할 수 있으며, 이중 1인의 요양보호사가 제공한 방문요양 급여비용은 “가-3”(90분)의 범위 내에서 산정한다. 이 경우 수급자 등의 동의를 얻고 그 내용을 장기요양급여제공기록지 등에 기재 하여야 한다.
② 가사활동 지원(취사, 청소, 세탁등)은 수급자 본인만을 위해 수행한 경우 산정한다.
③ 정서지원(말벗, 생활상담, 의사소통 도움 등)에 소요된 시간은 1회 방문 당 최대 60분 범위 내에서 산정한다.
④ 수급자의 동거가족인 요양보호사가 급여를 제공한 경우
？ 동거가족이라 함은 수급자와 같은 주택에서 생활하는 자로서 민법 제779조에서 규정하는 가족 등을 말한다.
？ 수급자와 가족 모두를 위한 행위에 대하여는 급여비용을 산정하지 아니 하고 신체활동 지원 등 수급자만을 위한 행위에 대하여만 급여비용을 산정한다.
？ 90분 이상 급여를 제공하더라도 수급자 1인에 대하여 1일 “가-3”의 급여비용을 산정하고 가산규정을 적용하지 아니한다.
？ 가족인 요양보호사가 제공한 방문요양 급여비용을 산정하는 날에는 동 비용 이외 방문요양 급여비용은 산정하지 아니한다.
？ 방문요양은 가족의 돌봄을 전제로 하므로 동거가족 요양보호사가 급여를 제공한 날에는 다른 요양보호사에 의한 방문요양 급여비용 산정이 불가하다.
⑤ 1회 4시간 이상 연속 급여제공
？ 수급자 등의 특별한 요청이 있는 경우 방문간격을 두지 않고 4시간 이상 연속하여 급여를 제공(월4일에 한함)할 수 있다. 이 경우 수급자 또는 그 가족의 동의를 얻고 그 내용을 장기요양급여 제공기록지 등에 기재하여야 한다.
？ 급여비용은 2회로 분할하여 최초 270분에 대하여는 “가-8”을 산정하고, 270분을 제한 나머지 시간에 대하여는 “가-8”범위 내에서 해당급여비용을 산정한다. 단 480분 연속근로시에는 “가-8”의 수가를 2회 사용한 것으로 산정한다.
？ 1일 1회 방문에 한하며, 이와 같은 급여비용을 산정하는 날에는 동 비용 이외의 방문요양 급여비용을 산정하지 아니한다.
？ 급여제공 중 일자의 변경이 있는 경우 급여를 개시한 날의 급여비용으로 산정하며, 익일 급여비용 산정을 위한 방문간격은 2시간 이상이어야 한다.
⑥ 재가급여는 수급자의 집을 방문하여 수급자 개개인을 대상으로 개별적으로 제공하는 것이므로 특별한 사유가 없는 한 동일한 장소에서 2인 이상의 수급자에게 동시에 가정 방문급여를 제공하는 경우 급여비용이 불인정 된다. 30분미만은 비용 산정을 하지 아니한다.
(방문목욕)
1. 방문목욕의 급여비용은 장기요양등급, 제공시간 등에 관계없이 방문횟수를 기준으로 산정하고 목욕에 필요한 용품(물, 비누, 수건, 욕조, 목욕의자, 로션 등)비용은 별도로 산정하지 아니한다.
- 방문목욕 급여기준(방문당)
분류번호
분 류
금액(원)
나-1
방문목욕 차량 이용 시(차량 내)
78,580원
나-2
방문목욕 차량 이용 시(가정 내)
70,850원
나-3
방문목욕차량 미 이용 시
44,240원
2. 방문목욕의 급여비용은 2인 이상의 요양보호사(1급)가 욕조를 활용한 전신 입욕을 실시한 경우에 산정한다.
3. 방문목욕 행위에는 목욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기, 머리 감기기, 옷 갈아입히기, 목욕 후 주변정리까지가 포함된다.
4. 차량 이용 방문목욕(나 -1)
① 수급자의 신체적 상태로 인하여 특수욕조 등 장비를 이용한 목욕이 필요한 경우, 가정 내 욕조나 온수를 이용할 수 없는 경우에 산정한다.
② 욕조, 급탕기, 물탱크, 펌프, 호스릴 등을 갖춘 차량으로, 자동차등록증의 차량용도에 “이동목욕용”으로 표기되어 있는 차량 내에서 전신입욕을 제공한 경우에 산정한다.
③ 욕조, 펌프, 호스릴 등 장비일체와 차량 내 온수를 사용하여 가정 내에서 전신입욕을 제공하는 경우에는 “나 -1”의 90%를 산정한다.
5. 차량을 이용하지 않은 방문목욕(나 -2)
① 목욕차량에 부속되지 않은 이동식 욕조 등 장비를 이용한 경우
② 수급자 등의 요청에 의해 가정 내 욕조를 이용한 경우
③ 관련 법령에 의해 목욕설비가 갖추어진 장기요양기관, 대중목욕탕 등 가정이 아닌 목욕설비를 갖춘 시설에 수급자를 모시고 가서 목욕급여를 제공하는 경우
④ 아래와 같은 방법으로 목욕을 제공한 경우에는 차량이용 여부에 관계없이 “나-2”의 80%를 산정한다.
？ 욕조를 이용하지 않은 경우(목욕의자 이용 등)
？ 기타 욕조를 활용한 전신입욕으로 보기 곤란한 경우
6. 서비스 제공시간, 장기요양 등급 등에 관계없이 방문당 수가가 동일하게 산정된다.
7. 2인 이상 요양보호사가 방문하여 서비스를 제공하여야 한다.
8. 방문목욕차량 미 이용 시 수가는 이동욕조, 목욕의자, 세면용품 등 목욕용 장비, 용품 등을 휴대하고 가정을 방문, 목욕서비스를 제공할 때 적용되며, 미 입욕 시 에는 방문차량 미 이용 시 급여의 80%수가를 적용 한다.
(비용 변경 방법 및 절차)
1.급여의 비용은 다음의 요건에 해당될 경우 기관은 대상자 또는 보호자와 협의를 거쳐 이용료를 변경할 수 있다.
- 노인장기요양보험 대상자의 등급이 변경된 경우
- 이용계약서상의 계약기간이 만료되어 재계약하는 경우
2.노인장기요양보험 대상자의 등급이 변경된 경우 대상자(또는 보호자)는 기관에 반드시 서면이나 유선으로 통보하여 비용을 변경하여야 한다.
3.노인장기요양보험 급여수가기준이 변경된 경우 기관을 반드시 대상자(또는 보호자)에게 서면이나 유선으로 통보하여 비용을 변경하여야 한다.
4.제 1항에 해당하는 경우 기관은 변경된 내용에 대하여 대상자(또는 보호자)와 협의를 거쳐 제 4 장 이용절차 및 계약에 관한 사항에 따라 계약서를 새로 작성하고 이행한다.
