장기요양서비스 제공(이용)계약서1. 서비스대상자(갑)성명: (인) 주민등록번호:주소:연락처:2. 대리인(보호자)성명: (인)(“갑”과의 관계: )주소:연락처: 핸드폰:3. 서비스 제공기관(을)시설명: 시흥요양보호사협회 재가방문센타 (대표자: 변용우 인) 4. 급여종류.내용 및 금액은 “노인장기요양보험”급여와 같다.5. 계약기간: 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일- 다 음 - 제1조 (서비스 제공) ① “을”은 노인복지법 및 노인장기요양 보험제도 시행지침에 따른 인력을 배치하고 “갑”의 일상생활에 필요한 장기요양 서비스를 제공 한다.② “을”은 장기요양서비스가 원활히 보장되도록 장기요양 인 력을 배치한다③“을”은 장기요양인정서 상의 급여종류와 내용의 법위 내에 서 노인장기요양보험 실행 추진단에서 통보한 장기요양 내용 을 수렵하여 서비스를 제공하고 제공한 급여내용을 장기요 양기록지에 기입한다.제2조 (계약기간 및 계약의 만료 등)① 이 계약의 효력기간은 상기의 기간 동안 발 생하며. 당사자 간 협의에 따라 계약기간을 연 장 할 수 있다.② 이 계약은 “갑”의 계약 중지나 사망으로 종료된다.③ 이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해약을 할 수 있다.1. “갑”이 계약 해지를 통제한 때. 다만. 해약의 통지는 14 일 전에 하여야 하며. 특별한 경우을 제외한 다음 예시항에 준 하여는 그러하지 아니한다.- 다음 -⊙ 요양센타 및 요양사에 정당한 .수급. 수정 및 변경을 원하고자 할 때⊙정당하지 아니한 사항으로 동종 시설 및 센타를 변경 시.위항은 동종 간의 질서 유지 및 변종화 함을 방지하기 위함으로 해지 사유에 불합리함으로 갑. 을 간의 피해를 방지하기 위함.2. “을”이 장기요양서비스 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사 유가 발생하여 이를 “갑”에게 통지한 때. 다만, 해약의 통지 는 14일 전에 하여야 한다.④ 일시적인 병원 입원. 시설입소 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.제3조 (장기요양급여비용)① 장기요양급여비용은 장기요양급여 수가기준에 의 한다② 장기요양급여비용 중 본인부담액과 등급별 장기요양급여의 월 한도액을 초과하는 비용 은 “을”의 청구에 의해 “갑”이 지급한다.제4조 (장기요양급여내용의 변경) :계약기간 및 장기요양급여비용의 변경 등 주요 내용이 변경되는 경우에는 해당사항에 대해 “변경계약서”를 별도 작성한다.제5조 (공지사항) ① “을”은 “갑”에 대한 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.② “갑”의 대리인은 대리인의 주소 또는 연락처 등이 변경되었거 나 금치산 또는 파산신고 등을 받아 “갑”의 보호 의무를 다 하지 못할 사유가 발생 하였을 때는 즉시 서면으로 “을”에게 통지하여야 한다.③ “을”은 “갑”의 상태변화 등 서비스의 변경사유가 발생시에는 “갑”이 장기요양등급 변경신청 등을 할 수 있도록 조치하여 야 한다.제6조 (개인정보 보호의무) ① “을”은 “갑”에 대한 개인정보를 관계 규정에 따라 보호하여야 한다.② “을”은 장기요양서비스 제공에 필요한 “갑”의 개인 정보자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 노인장기 요양보험 운영주체 둥에게 관계규정에 따라 제출 할 수 있다.③ “을”의 개인정보 수집 및 활용에 대한 “갑”의 승낙은 “개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서” 서면으로 한다.④ “갑”은 “을”이 수집. 관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.제7조 (손해배상책임) : 서비스 실시 중에 “을”(종사원을 포함한다)의 귀책사유로 인하여 발생한 “갑”의 손해에 대하여는 “을”은 “갑”에게 배상한다. 다만, 천재지변. 제3자의 귀책사유로 인한 손해 에 대해서는 배상책임을 지지 아니한다. “갑”이 “을”에게 손해 를 끼친 경우에도 또한 같다.- 귀책사유 범위는 노인장기요양 보험제도 시행지침에 준한다. -제8조 (분쟁해결방법) : 본 장기요양이용계약과 관련하여 발생한 분쟁에 대하여 “갑”과“을”이 합의에 따라 원만히 처리하며. 만약 당사자 간 협의에 도달하지 못 한 경우에는 관련법규나 판례에 따른 다.※ 상기 당사자(이하 “갑”.“을”이라한다) 또는 대리인은 상기 계약내용에 의거하여 장기요 양이용 계약서를 작성하고 기명날인 후. 각각 1통씩 보관한다.20 년 월 일급여계약내역서장기요양기관 기본정보기관명