복지용구 공급(임대) 계약서
(갑) "장기요양관리번호:
(주민번호)" (을) 장기요양기관기호 : 3-28140-00008 대표자:
수급자 : ■이용의뢰서 사업자 명칭 : 인천재가노인복지센터
"1. 노인장기요양보험법의 제규정에따라 수급자(이하""갑"")와 장기요양기관(이하""을"") 쌍방은
다음과 같이 복지용구공급계약을 체결한다."
2. "을"이 "갑"에게 공급하는 목적물은 보건복지가족부장관이 고시한 복지용구로 제한한다.
"3. 복지용구 구입ㆍ대여 가격은 보건복지부장관이 정하는 고시가격으로 한다. 다만, 고시가격이
변동된 때에는 그에 따른다. "
□ 구입 품목 ※대금결제 □현금( 일부 / 전액) □계좌( 일부 / 전액 ) □카드( 일부 / 전액 )
품목명 "제품코드
(제품기호/일련번호)" 제품명 적용금액 개수 본인부담금 판매계약일
판매본인부담금합계: -
□ 대여 품목 ※대금결제 □현금( 일부 / 전액) □계좌( 일부 / 전액 ) □카드( 일부 / 전액 )
품목명 "제품코드
(제품기호/일련번호)" 제품명 계약기간 적용금액 본인부담금
대여본인부담금합계: -
□ 기타 협약사항
"1. ""을""은 물품 등의 하자ㆍ채무불이행 등으로 인한 소비자의 피해에 대하여는 소비자기본법의 ‘소비자분쟁해결기준’
에 따라 수리ㆍ교환ㆍ환급 또는 배상을 하거나, 계약의 해제ㆍ해지 및 이행 등을 하여야 한다. "
"2. ""을""은 “갑”이 노인요양시설(*)에 입소 중이거나, 의료기관에 입원하고 있는 경우 복지용구 급여가
제한될 수 있음을 고지하여야 하며, 만약 “갑”이 시설에 있는 사실을 숨기고 복지용구를 제공받으면
그 책임은 “갑‘이 부담한다."
"(*) 노인요양시설 : 장기요양기관 및 타법령에 의한 사회복지시설
(사회복지사업법의 규정에 의한 신고를 하지 아니하고 설치, 운영되는 시설 포함)"
3. “갑”은 타법령에 의해 복지용구와 동일한 품목을 지급받은 경우, 당해 품목에 대하여 급여가 제한될 수 있다.
4. "갑"은 대여제품이 불필요하게 되면 계약 종료일 이전이라도 본 계약을 해지할 수 있다.
5. 계약자("갑")의 의무
가. “을”의 동의 없이는 대여제품의 사양 변경, 가공 또는 개조를 할 수 없다.
나. “갑”은 본 계약에 의한 권리의 전부 또는 일부를 제3자에게 양도하거나 전대할 수 없다.
"다. 대여기간 중 거주지를 옮기거나, 입원/입소 또는 사망 등으로 이용상황의 변경이 생겼을 때에는
즉시 “을”에게 통지를 하여야 한다. "
"6. 본 계약과 관련하여 쌍방의 이행에 따른 분쟁이 발생한 경우에는 ""갑""과 ""을""은 상호 원만히 협의하여 해결하고자
노력하여야 하며, 부득이 해결되지 않을 경우 사법절차에 따라 해결한다."
"* 본 계약에 대하여 계약당사자는 계약내용을 확인하였으며 제품의 사용방법 및 주의사항에 관한 충분한 설명을
들었으며 이의 없음을 확인하고 각자 서명, 날인 후 계약자 쌍방이 본 계약서를 각 1통씩 보관한다."
계약일 : 2023년 월 일
(갑) 수급자: (서명) " 보호자
(대리인)" (서명) "수급자와의
관 계"
(을) 사업체: 인천재가노인복지센터 대표 김병태 (서명)
♣ 복지용구 입금계좌: 우리은행 1002-940-380346 (예금주: 김병태)
연락처 : TEL.070-7012-5280 FAX.032-766-8821
