제1조(목적)
제2조(계약기간)
제3조(급여범위)
제4조(급여이용 및 제공)
구분 이용일 이용시간
제5조(계약자 의무)
고령이나 노인성질병 등으로 인하여 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인들 중 장기요양등
급을 받은 분들에게 방문요양급여를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가
족의 부담을 덜어줌으로써 삶의 질을 향상시키고자 한다.
① 계약기간은 년 월 일부터 년 월 일까지로 한다.
② 제1항의 계약기간은 당사자 간의 협의에 따라 변경할 수 있다.
방문요양급여는 장기요양요원이 '갑' 의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하
는 장기요양급여로 한다.
① 방문요양급여 이용 및 제공은 장기요양급여 이용(제공)계획서에 의한다.
② '갑'과 '을' 의 방문요양급여 이용시간은 아래와 같이 한다. 다만, 1일 2회 방문요양급여를 제
공하는 경우에는 2시간 이상의 간격으로 제공한다.
이용
시간
(1)
이용
시간
(2)
□월 □화 □수 □목
□금 □토 □일
□월 □화 □수 □목
□금 □토 □일
시 분 ~ 시 분
시 분 ~ 시 분
※ 요일에 따라 이용시간이 다른 경우 이용시간 기재란을 늘려서 기록함
※ '갑' 또는 '병' 은 사정에 의해 일시적으로 이용시간을 지키기 어려운 경우 서비스 이용
시작 최소 1시간 전에 '을' 에게 연락을 취해야 함.
③ 일요일은 급여를 제공하는 경우 30%의 할증비용 또는 관공서의 공휴일에 관한 규정’에
의한 공휴일에 급여를 제공하는 경우에는 '을' 은 50%의 할증비용을 청구할 수 있다.
단, 일요일과 공휴일이 중복인 경우 50% 할증비용을 청구 할 수 있다.
④ 심야(22:00~06:00)에 급여를 제공하는 경우에는 '을' 은 심야 30%의 할증 비용을 청구할
수 있다.
⑤ '을' 은 익월 장기요양급여 제공을 하고자하는 경우에는'갑' (또는 '병' )과 협의하여
급여개시 전까지 급여계획서를 작성하고 수급자(보호자)확인받아 급여서비스를
실시한다.
① '갑' 은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1. 월 이용료 납부
2. 방문요양급여 범위내 급여이용
3. 장기요양급여 이용수칙 준수
제6조(계약해지 요건)
제7조(계약의 해지)
4. 기타 '을' 과 협의한 규칙 이행
② '을' 은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1. 방문요양급여 제공 계약내용 준수
2. 급여제공 중 '갑' 에게 신병 이상이 생기는 경우 즉시 '병' 에게 통보
3. 급여제공시간에 '갑' 의 주변 및 집기류의 청결 및 유지관리
4. 급여제공 중 알게 된 '갑' 의 신상 및 질환 증에 관한 비밀유지
(단, 치료 등의 조치가 필요한 경우는 예외)
5. 이용상담, 지역사회 다른 서비스 이용 정보제공
6. 노인학대 예방 및 노인인권 보호 준수
7. 기타 '갑' (또는 '병' )의 요청에 협조
③ '병' 은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1. '갑' 에 관한 건강 및 필요한 자료제공
2. '갑' 의 월 이용료 등 비용 부담
3. 인적 사항 및 장기요양보험 등급 변경 시 즉시 '을' 에게 통보
4. '갑' 에 대한 의무이행이 어려울시 대리인 선정 및 '을' 에게 통보
5. 기타 '을' 의 협조요청 이행
① '갑' (또는 '병' )은 다음 각호에 해당되는 경우에는 '을' 과 협의하여 계약을 해지 할
수 있다.
1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우
2. 제3조의 방문요양급여 범위에 해당하는 서비스를 이행하지 아니한 경우
3. 제4조제2항의 방문요양급여 제공시간을'갑' (또는'병' )의 동의 없이 '을' 이 임의
로 변경하거나 배치된 장기요양요원을 임의로 변경 했을 경우
4. 기타 '갑' 의 계약해지 사유가 발생한 경우
② '을' 은 다음 각호에 해당되는 경우에는 '갑' (또는 '병' )과 협의하여 계약을 해지 할
수 있다.
1. 제2조의 계약기간이 만료되거나 사망한 경우
2. '갑' 이 장기요양보험 등급외자로 등급변경이 발생한 경우
3. '갑' 의 건강진단 결과「감염병의예방및관리에대한법률」에 따른 감염병 환자로서 감
염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때
4. '갑' 의 건강상의 이유로 서비스 이용이 어려울 때
5. 이용계약시 제시된 이용안내를 '갑' 이 정당한 이유 없이 따르지 않는 등 서비스 제공에
심각한 지장을 줄 때
6. '갑' 이 월 5회 이상 무단으로 방문요양급여 이용시간과 장소를 지키지 아니하였을 때
① '갑' (또는'병' )은 제6조제1항의 계약해지 요건이 발생한 경우에는 해당일 또는 계약기
간 만료일전에 별지 제2호서식의 장기요양급여 종결 신청서를 제출하여야 한다. 다만, 기타
부득이한 경우에는 우선 유선으로 할 수 있다.
② '을' 은 제6조제2항에 의한 계약해지 요건이 발생한 경우에는 계약해지 의사를 별지 제2호
서식의 장기요양급여 종결안내서 및 관련 증빙서류와 함께 '갑' 과 '병' 에게 통보하고
충분히 설명해야 한다.
제8조(이용료 납부)
제9조(재계약)
제10조(건강관리)
제11조(위급 시 조치)
제12조(개인정보 보호의무)
제13조(기록 및 공개)
① 방문요양급여비용 및 본인부담 기준은 별표 1과 같다.
② '을' 은 전월 1일부터 말일까지의 이용료를 매월 말일에 정산하고 '갑' (또는 '병' )에게 5일
까지 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제3호서식]의 장기요양급여 이용료 세부내역서를 통
보한다.
③ '갑' 은 매월 15일까지 국민은행(437601-01-442648)로 본인부담금을 납부 한다. 다만,
납부일이 공휴일인 경우에는 그 익일로 한다.
④ '을' 은 '갑' 이 납부한 비용에 대해서는 별지제4호서식의 장기요양급여 납부확인서를 발급
한다.
다음 각호에 해당하는 경우에는 이를 반영한 계약서를 재작성한다.
1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우
2. 장기요양 인정등급이 변경된 경우
3. 방문요양 급여비용 및 본인부담 비용이 변경된 경우
4. 기타 '갑' 과 '을' 이 필요한 경우
①'을' 은'갑' 의 건강 및 감염병 예방을 위하여 종사자들에게 연 1회 이상 건강진단을 실시
하여야 한다.
②'을' 은 장기요양요원이 방문요양급여 제공도중 '갑' 에게 상해를 입혔을 경우 적절한 조
치를 취해야 한다.
① '을' 은 방문요양급여 제공시간에 '갑' 의 생명이 위급한 상태라고 판단된 때에는 '갑' (
또는 '병' )이 지정한 병원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고 '병' 에게 즉시 통보
하여야 한다.
② '병' 은 제1항의 규정에 의한 통보를 받았을 때에는 신속하게 대처하여야 한다. 다만, 대처
가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.
③ '갑' 이 서비스 이용도중 사망하였을 경우'을' 은 즉시'병' 에게 통보한다.
① '갑' 은 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.
② '을' 은 '갑' 의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.
③ '을' 은 장기요양서비스 제공에 필요한 '갑' 의 개인 정보 자료를 수집하고 활용하며 동
자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.
④ '을' 은 개인정보수집 및 활용을 하고자 하는 경우에는 '갑' 에게 별지 제5호서식의 개인
정보제공 및 활용 동의서를 받아야 한다.
⑤ '을' 은 '갑' 의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을 보장한다.
'을' 은 '갑' 의 생활과 장기요양서비스에 관한 모든 내용을 상세히 관찰하여 정확히 기록하고, '
갑' (또는 '병' )이 요구할 경우에는 표준양식에 의거한 기록을 공개하여야 한다.
제14조(배상책임)
제15조(기타)
년 월 일
상기 내용에 대한 충분한 설명을 '갑' 과 '병' 에게 제공하였습니다.
'을' 기관장 김영선 (인)
상기 내용을 읽고 그 내용에 동의합니다.
'갑' 이용자 (인)
'병' 대리인 (인)
① '을' 은 다음 각호의 경우에는'갑' (또는'병' )에게 배상의무가 있으며 배상책임은 관
계규정에 따른다.
1. 장기요양요원(또는 '을' )의 고의나 과실로 인하여 '갑' 을 부상케 하는 등 건강을 상하
게 하거나 사망에 이르게 하였을 때
2. 장기요양요원(또는 '을' )의 학대(노인복지법 제1조의2 제4호의 노인학대 및 같은 법
제39조의9의 금지행위를 말한다)로 인하여 '갑' 의 건강을 상하게 하거나, 사망에 이르게
하였을 때
② 다음 각 호에 해당되는 경우에는 '갑' (또는 '병' )은 '을' 에게 배상을 요구할 수 없다.
1. 자연사 또는 질환에 의하여 사망 하였을 때
2.'을' 이 선량한 주의의무를 다했음에도 임의로 외출하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때
3. 천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때
4. '갑' 의 고의 또는 중과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때
① 이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.
② 부득이한 사정으로 소송이 제기될 경우 '갑' (또는 '병' ) 또는 시설이 속한 소재지역의
관할법원으로 한다.
위와 같이 계약을 체결하고 본 계약체결을 증명하기 위하여 쌍방이 계약서
를 작성 날인 후 각각 1부씩 보관키로 한다.
[별표 1]
방문요양 급여비용 및 본인부담 기준(2021.01.01)
○ 방문요양의 1회당 이용시간별 급여비용
구 분 금액(원) 구 분 금액(원)
30분 이상 14,750 150분 이상 43,570
60분 이상 22,640 180분 이상 48,170
90분 이상 30,370 210분 이상 52,400
120분 이상 38,340 240분 이상 56,320
○ 등급별 재가급여 월 한도액(원)
1등급 2등급 3등급 4등급 5등급 인지등급
1,520,700 1,351,700 1,295,400 1,189,800 1,021,300 573,900
※ 요양급여비용은 매년 장기요양위원회(위원장 : 보건복지부 차관)가 결정, 고시하는 장기요양급여비용 등에
관한 고시(보건복지부 고시)에 따름
○ 수급자 자격별 급여비용 본인일부부담 비율
구분 재가급여
일반 15%
기초수급권자 0%
6%, 9%
기타 의료수급권자
차상위 의료급여 건강보험 자격전환자 (희귀난치성, 만성질환자)
저소득층 (본인일부부담금 감경을 위한 소득.재산 등이 일정금액
이하인 자에 관한 고시 해당자)
[별지 제5호서식]
개인정보 제공 및 활용 동의서
성 명: (생년월일 : )
주 소:
1. 수집 및 이용목적
○ 장기요양급여 관련 정보
○ 이용자의 지역연계 관련 정보
○ 관련기관 정보제공 요청시 필요한 정보
○ 기타 목적사업 수행에 필요한 정보
○ 대상자 급여 관련에 필요한 정보의 활용
○ 제공기관 간의 서비스 연계와 관련사항에 관한 대상자 정보 제공
○ 관련기관 정보제공 요청시 제공
○ 장기요양계획, 욕구조사, 장기요양서비스 질 수준 향상 등에 활용
2. 이용기간 및 보유기간
○ 이용기간 : 급여개시일부터 급여계약기간 만료(해지)일까지로 함
○ 보유기간 : 급여개시일부터 급여계약기간 만료(해지) 후 5년까지로 함
3. 수집항목
○ 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 외국인등록번호)
○ 개인정보(주소, 연락처, 가족사항)
○ 사진
상기 본인은 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.
년 월 일
이 용 자 : (인)
보 호 자 : (인)