제3장 요양급여범위
제5조 (급여규정목적) 노인장기요양보험법에 의해 기관이 제공하는 장기요양서비스 내용과 비용을 노인 및 그 가족에게 충분하게 설명하여 서비스 제공을 충실하게 할 수 있도록 하고, 수급자가 장기요양의 이용 만족도를 높이는 데 목적
제6조 (급여대상)
① 소득수준과 상관없이 노인장기요양보험 가입자(국민건강보험 가입자와 동일)와 그 피부양자, 의료급여수급권자로서 65세 이상 노인과 64세 이 하 노인성 질병이 있는 자를 대상
② 65세 이상 어르신 중 치매, 중풍, 파킨슨병, 뇌혈관성질환 등 노인성 질 병으로 6개월 이상의 기간 동안 혼자서 일상생활을 수행하기 어려우신 분을 대상
제7조 (장기요양급여 등급판정기준)
① 장기요양 1등급: 일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움이 필요한 자 로서 장기요양 인정점수가 95점 이상인 자
② 장기요양 2등급: 일상생활에서 상당 부분 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양 인정점수가 75점 이상 95점 미만인자
③ 장기요양 3등급: 일상생활에서 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한
자로서 장기요양인정점수가 51점 이상 75점 미만인 자
④ 장기요양 4등급: 일상생활에서 일정부분 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정 점수가 51점 이상 60점 미만인 자
⑤ 장기요양 5등급: 치매(제2조에 따른 노인성 질병에 해당하는 치매로 한정)환자로서 장기요양인정 점수가 45점 이상 51점 미만인 자
제8조 (급여범위 게시) 기관은 시설내부에 노인 및 그 가족이 잘 볼 수 있는 곳에 다음 사항을 게시
① 운영규정의 개요
② 종사자 근무체계
③ 제공하는 장기요양급여의 종류
④ 비 급여대상 및 항목별 비용
⑤ 그 밖에 장기요양급여의 선택에 도움이 되는 중요사항
제9조 (급여범위) 장기요양서비스는 수급자의 본인부담을 명확히 하기위해 급여범위를 급여항목과 비 급여항목으로 구분되며, 급여항목은 보험에서 급여되나, 비 급여항목은 전액 본인부담이 부담
제10조 (금지항목)
① 수급자의 가족을 위한 행위
② 수급자 가족의 생업을 지원하는 행위
③ 그 밖의 수급자의 일상생활에 지장이 없는 행위
제4장 요양급여 비용규정
제11조 (요양급여 비용부담)
① 노인장기요양보험법에 의해 재가급여는 15%를 본인이 부담
② 단, 노인장기요양보험법에 의해 의료급여수급권자 등 저소득층은 각각 1/2로 경감(7.5%), 국민기초생활수급노인은 무료
③ 그 밖의 비 급여 비용항목은 전액 본인부담
제12조 (이용료 등 비용에 대한 변경방법 및 절차 등에 관한 사항)
① 장기요양 인정서에 기재된 장기요양 등급, 유효기간과 급여의 범위 내에서 장기 요양급여 서비스를 이용
② 1 · 2등급 : 재가 및 시설급여 / 3 · 4 · 5등급 : 재가급여
③ 등급별로 이용할 수 있는 월 한도액이 정해져 있으며 그 밖의 비용
부담은 전액 본인이(보호자가) 부담
등급
1등급
2등급
3등급
4등급
5등급
월 한도액
1,498,300원
1,331,800원
1,276,300원
1,173,200원
1,007,200원
㉮ 재가급여 월 한도액의 적용기간은 매월1일부터 말일까지로 함
㉯ 월 중 장기요양등급이 변경되는 경우에는 높은 등급의 월 한도액을
적용
④ 다음과 같은 변경요건에 해당될 경우에는 수급자나 보호자와의 협의를
거쳐 이용료 및 비용을 변경 가능함
㉮ 노인장기요양보험 대상자의 본인부담금 기준 등급이 변경되었을 경우
㉯ 노인 장기요양 보험 대상자의 요양급여수가 기준이 변경되었을 경우
㉰ 이용계약서의 계약기간이 만료되어 재계약을 하여야 하는 경우
⑤ 이용료 변경 방법 및 절차
㉮ 수급자 또는 보호자가 기관에 요청(유선 또는 내방) 한 경우 기관,
수급자,서비스제공자 3자간의 합의 후 변경된 서비스를 제공하고
그에 따른 본인 부담금도 변경하여 제공한다.
㉯ 기관 관계자가 수급자 및 보호자 욕구조사 또는 상담을 통해 보호자와 협의 후 이용료변경 및 서류작성
⑥ 방문요양 시간별 급여책정 금액(1회 방문 당 산정 기준)은 다음과 같음
분류번호
분 류
금 액(원)
본인부담금
일반대상자
40%감경
60%감경기타의료
수급권자
가-1
30분 이상
14,530원
2,170원
1300원
870
가-2
60분 이상
22,310원
3,340원
2,000원
1,330원
가-3
90분 이상
29,920원
4,480원
2,890원
1,790원
가-4
120분 이상
37,780원
5,860원
3,400원
2,260원
가-5
150분 이상
42,930원
6,430원
3,860원
2,570원
가-6
180분 이상
47,480원
7,110원
4,270원
2,840원
가-7
210분 이상
51,630원
7,740원
4,640원
3,090원
가-8
240분 이상
55,480원
8,320원
4,990원
3,320원
야간가산
18시 이후 22시 이전에 제공한 급여에 대하여는 20%를 가산할 수 있다.
심야가산
22시 이후 06시 이전에 제공한 급여에 대하여는 30%를 가산할 수 있다.
휴일가산
“관공서의 공휴일에 관한 규정”에 의한 공휴일에 제공한 급여에 대하여는 30%를 가산할 수 있다.
㉮ 장기요양 등급에 관계없이 1회 방문 당 서비스 제공시간에 따라
수가를 선정
㉯ 1회 방문 당 240분 이상 급여를 제공하더라도 급여비용은 “가-8”의 범위 내에서 산정
㉰ 1일 2회까지 산정할 수 있으며, 이 경우 방문간격은 2시간 이상 (방문간격이 2시간 미만인 경우 각 급여제공시간을 합산하여 1회로 산정)
㉱ 서비스 제공시간을 요양보호사가 서비스 대상자의 가정에 도착했을때부터 필요한 서비스를 제공하기 위한 준비, 서비스 제공 및 마무리에 소요된 총시간을 말함
⑦ 방문요양 급여비용의 산정특례
㉮ 수급자 등의 신체적·정신적 상태 또는 폭력행위, 방해 행위 등의 사유로 인하여 동시에 2인의 요양보호사가 급여를 제공한 경우 급여비용은 요양보호사별로 각각 산정할 수 있으며, 이중 1인의 요양보호사가 제공한 방문요양 급여비용은 “가-3”(90분)의 범위 내에서 산정, 이
경우 수급자 등의 동의를 얻고 그 내용을 장기 요양급여제공 기록지 등에 기재
㉯ 가사활동 지원(취사, 청소, 세탁 등)은 수급자 본인만을 위해 수행한 경우 산정
㉰ 정서지원(말벗, 생활상담, 의사소통 도움 등)에 소요된 시간은 1회
방문 당 최대 30분 범위 내에서 산정
㉱ 수급자의 동거가족인 요양보호사가 급여를 제공한 경우
？ 동거가족이라 함은 수급자와 같은 주택에서 생활하는 자로서 민법 제779조에서 규정하는 가족 등을 말함
？ 수급자와 가족 모두를 위한 행위에 대하여는 급여비용을 산정하지
아니하고 신체활동 지원 등 수급자만을 위한 행위에 대하여만 급여
비용을 산정
？ 90분 이상 급여를 제공하더라도 수급자 1인에 대하여 1일 “가-3”의 급여비용을 산정하고 가산규정을 적용하지 않음
？ 가족인 요양보호사가 제공한 방문요양 급여비용을 산정하는 날에는 동비용 이외 방문요양 급여비용은 산정하지 않음
？ 방문요양은 가족의 돌봄을 전제로 하므로 동거가족 요양보호사가 급여 제공한 날에는 다른 요양보호사에 의한 방문요양 급여비용 산정 불가
㉲ 1회 3시간 이상 연속 급여제공
？ 수급자 등의 특별한 요청이 있는 경우 방문간격을 두지 않고 3시간
이상 연속하여 급여를 제공(월4일에 한함) 이 경우 수급자 또는 그 가족의 동의를 얻고 그 내용을 장기요양급여 제공기록지 등에 기재
？ 급여비용은 2회로 분할하여 최초 270분에 대하여는 “가-8”을 산정하고, 270분을 제한 나머지 시간에 대하여는 “가-8”범위 내에서 해당급여비용을 산정
？ 1일 1회 방문에 한하며, 이와 같은 급여비용을 산정하는 날에는 동
비용 이외의 방문요양 급여비용을 산정하지 않음
？ 급여제공 중 일자의 변경이 있는 경우 급여를 개시한 날의 급여비용 으로 산정하며, 익일 급여비용 산정을 위한 방문간격은 2시간 이상이어야 함
제5장 요양급여 제공 절차
제13조 (장기요양기관서비스 이용절차 및 이용자 모집방법)
① 등급판정신청절차
신청(공단 각 지사별 장기요양센터) → 방문조사(공단직원) → 장기요양 인정 및 등급판정(등급판정위원회) → 장기요양인정서 및 표준장기이용계획서 통보(장기요양센터) → 서비스 이용(장기요양기관)
② 이용자 모집방법
방문요양 서비스 대상 어르신 모집은 다음과 같다.
？ 지역사회 내 유관기관, 사회복지전문요원의 추천으로 한다.
？ 지역사회 내 각종 경로 행사 및 경로당 방문 홍보활동을 통해 한다.
？ 노인장기요양 대상이 될 수 있는 대상자의 가정을 방문하여 상담과 클라
이언트 욕구 조사를 실시하여 방문요양 서비스 상담을 실시한다.
？ 노인장기요양보험 대상과 등급, 혜택, 요양서비스 내용이 수록된 전단지
와 홍보물을 제작하여 관공서 및 기관에 비치 홍보한다.
？ 노인장기요양보험 홈페이지를 통한 기관 및 급여 종류별 제공내용 등에
관련된 홍보활동을 실시한다.
③ 이용절차
㉮ 신청접수 : 전화 또는 신청자 내방접수 / 건강관리공단, 구청, 동사무소 등 대상자 관리 기관과 협조 - 장기요양 인정서 등을 통해 장기
요양수급자 여부 확인
㉯ 사전방문 : 대상자 가정을 방문하여 대상자에 대한 종합적인 상황파악
기록(건강상태, 개인 신상, 주거환경, 서비스 제공여부 등)
㉰ 사정회의 : 건강공단에서 제공하는 표준장기요양 이용계획서를 참조하여 수급자의 기능 상태 및 욕구에 대한 적합한 서비스 제공 횟 수, 1일 서비스 제공기간, 일정 등을 결정
㉱ 서비스 계약체결 : 신청자에게 서비스 제공 계획수립내역을 알리고, 서비스 제공 전 신청자나 그 가족과 서비스 계약을 체결
제14조 (이용계약에 관한 사항)
① 계약목적
65세 이상 노인 또는 65세 미만 노인성 질병을 가진 자로서 거동이 현저히 불편하여 노인장기요양보험 등급판정 위원회로부터 1-5등급의 판정을 받은 노인 장기요양보험 수급자로 정신적, 신체적인 이유로 독립적인 일상생활을 영위하기 어려운 노인을 대상으로 요양보호사를 파견하여 필요한 각종서비스를 제공하여 노인 어르신들에게 안정적이고 건강한 삶을 영위 함을 목적으로한다.
② 서비스 이용계약
？ 계약은 이용자와 체결하는 것을 원칙으로 한다. 단, 이용자의 의사표시가 불가능할 경우에는 이용자의 가족[보호자], 친척을 포함한 법적대리인과 계약이 가능하다
？ 기관은 다금 각호의 순서에 따라 이용계약을 체결한다.
㉮ 기관은 대상자의 장기요양인정서와 표준장기요양이용계획서를 확인하여야 한다. 단 대상자[또는 보호자]가 본 서류를 제시하지 못한 경우에는 국민 건강보험공단에 전화 또는 인터넷을 이용하여 자격을 확인 할 수 있다.
㉯ 기관과 수급자는 장기요양급여제공 개시 전에 다음의 내용이 명시된 장기요양 급여제공계약서 2부를 작성하여 날인하고 기관과 대상자가 각각 보관한다. (계약을 변경하고자 하는 경우에도 동일한 과정을 따른다.)- 계약당사자(서명포함)
- 계약일자 및 계약기간
- 장기요양급여의 내용 및 월이용료 및 기타 비용부담액 비용
- 신원인수인의 권리 의무
- 계약의 해제
③ 계약기간
？ 계약 해지에 대한 내용이 없는 경우 계약종료 시에도 계약은 존속
(단, 노인복지법 제34조, 노인 장기요양보험 법 시행령 제 6조,
노인 장기요양 보험법 제 28조 의거 자기 부담비용의 변동이 있을
경우 이를 준수 재계약함을 원칙 )
？ 이용대상자 및 법적 보호자의 서비스 받을 권리 보호를 위한 계약
？ 계약기간은 수급자의 등급이 종료되는 날까지로 함
？ 등급 변동, 또는 계약기간 종료 시 재계약 할 수 있음
계약 시
구비서류
① 장기요양인정서 사본
② 표준장기요양이용계획서 사본
③ 복지용구급여안내문 사본(필요시)
？ 주민등록 등본 1부 (필요시)
※ 신청자가 기초수급자 이거나 의료급여 수급자인 경우 계약체결 전
반드시 수급자 주소지 관할 시·군·구청장의 승인을 받아야 함
※ 제공기관 서비스 계약 체결 후 계약 내용을 공단으로 통보하여야 함
④ 월 이용료 및 그 밖의 비용 부담액은 본 기관 운영규정 제12조
(이용료 등 비용에 대한 변경방법 및 절차 등에 관한 사항)을 준수
⑤ 이용자의 책임 이행
서비스를 제공받는 수급자 및 가족은 다음과 같은 책임이행에 동의하여야 한다.
？ 센터의 서비스 실시에 적극적으로 협력한다.
？ 이용자 계약서에 기재된 사항의 변경 시에는 반드시센터에 통보한다.
？ 서비스 제공시 발생될 수 있는 비 고의적인 사고나 부상에 대해 센터에
책임을 묻지 않는다.
？ 분실,파손, 부상 등의 사고를 미연에 예방하며, 사고 발생 시 센터에
책임을 묻지않는다.
⑥ 신원인수인의 권리 및 의무
㉮ 신원인수인의 의무
？ 수급자에 관한 건강 및 기타 필요한 자료를 제공할 의무
？ 수급자의 월 이용료 등 수급자비용을 부담할 의무
？ 인적사항 등 변경 시 즉시 통보할 의무
？ 장기출장 등으로 보호자 의무 이행이 어려울시 대리인을 선정할 의무
？ 수급자가 병원 입원 시, 간호 및 간병, 입？퇴소 절차, 비용 등을 부담할 의무
㉯신원인수인의 권리
？ 수급자와 관련된 장기요양급여 및 비 급여 서비스 내역에 대하여
알 권리가 있다.
？ 수급자가 쾌적하고 적절한 처우를 받고 있는지 참관할 권리
？ 수급자의 처우개선을 요청할 수 있는 권리
⑦ 계약해제
㉮ 수급자의 생명이 위험하거나 사망하였을 때
㉯ 수급자의 건강진단 결과 법정전염병 소지자 또는 보균자로 판정될 때
㉰ 3회 이상 이용료를 납부하지 아니하고 연체하였을 때
㉱ 이용규칙 및 기관운영에 피해를 주거나 민형사상의 문제를 야기할 시
기관의 판단으로 계약기간중이라도 계약을 종료할 수 있음
제6장 요양급여 제공내용
제15조 (급여내용) 방문요양은 수급자에게 신체활동과 일상생활 활동을 지원하는 서비스로 모든 서비스 기능 사용물품의 준비와 뒷정리 그리고 수급자가 할 수 있는 동작을 옆에서 지켜보거나 필요시 도와주는 행위
제16조 (서비스의 내용)
구분
사업내용
방문
요양
가. 신체활동지원 :
세면도움, 구강관리, 머리감기기, 몸단장, 옷 갈아입히기, 목욕도움, 식사도움, 체위변경, 이동도움, 신체기능의 유지증진, 화장실 이용하기 등
나. 가사 및 일상생활지원 : 청소 및 주변정리, 식사준비, 세탁,
다. 개인 활동 지원: 외출 시 동행, 일상 업무 동행,
라. 정서지원 : 말벗, 격려 및 위로, 생활상담, 의사소통도움 등
방문
목욕
입 목욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기, 머리 말리기, 옷 갈아입히기, 목욕 후 주변정리 등
치매특별등급
인지활동지원
인지자극활동, 일상생활 함께하기
제17조 (기능회복훈련지원) 수급자의 신체 상태에 따라 기능 유지 및 증진을 위해 급여제공자는 수급자가 스스로 할 수 있는 일은 자력으로 하도록 격려하고 할 수 없는 부분을 지원
제18조 (기능상태별 음식제공)
요양보호사는 수급자의 씹는 기능이나 소화기능을 고려하여 식사를 제공
제19조 (욕창관찰 및 기록) 요양보호사는 방문할 때마다 욕창예방 및 관리를 위하여 욕창발생 고 위험으로 분류된 수급자에 대한 욕창발생 여부를 관찰하고 기록한다. 또한 욕창발생시 조치를 취할 수 있도록 기관의 관리책임자에게 보고
제20조 (약물복용관찰 및 기록) 요양보호사는 방문할 때마다 약물을 복용하고 있는 수급자의 상태를 관찰하고 기록함
제21조 (배설상태관찰) 요양보호사는 방문할 때마다 수급자의 배설현황을 파악함
*서비스 비용 부담에 대한 사항은 본 기관 운영규정 제4장 제11조, 제12조에 따름
