제1조 ( 목적 )
고령이나 노인성질병 등으로 인하여 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인들 중 장
기요양 등급을 받은 분들에게 주야간보호급여를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정
을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 삶의 질을 향상시키고자 한다.
제2조 ( 계약기간 )
①
계약기간은 년 월 일 부터 년 월 일까지로 한다.
②
1항의 기간은 당사자 간의 협의에 의하여 변경할 수 있다.
③
‘을’은 계약기간 만료 1개월 전에 ‘갑’(또는 ‘병’)에게 재계약 여부를 확인하여야 하며,
‘갑’(또는 ‘병’)은 이후 15일 이내에 ‘을‘에게 회신 하여야 한다.
④
3항의 규정에도 불구하고 ‘갑’(또는 ‘병’)으로부터 계약만료 전까지 별도의 회신이 없
을 경우 계약은 1년간 자동연장 된다.
⑤
제1항에 따른 계약기간에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나가 변경된 경우에는 사
실 확인 후 재계약 없이 즉시 이용료에 반영한다.
1.
장기요양 인정등급 변경 시
2.
감경에 의한 본인부담금 변경 시
3.
「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법등에 관한 고시」에 따른 장기요양
급여비용이 변경되어 이용자나 보호자에게 변경 내역을 우편, 전자적 방법 등으로
통보한 경우에는 계약내용이 변경된 것으로 본다
제3조 ( 급여범위 )
주야간보호급여는 수급자를 하루 중 일정한 시간동안 장기요양기관에 보호하여 신체활
동지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여로 한다
제4조 ( 급여이용 및 제공 )
①
주야간보호급여 이용 및 제공은 장기요양급여 이용(제공)계획서에 의한다.
②
‘갑’의 주야간보호급여 이용시간은 아래와 같이 한다.
다만, 이 시간은 장기요양요원 등이 수급자의 가정에 도착했을 때부터 서비스 제공
후 다시 수급자의 가정에 도착한 시간까지로 한다.
※
사정에 의해 일시적으로 이용시간을 지키기 어려운 경우 서비스 이용시작 1시간 전에
'을'에게 연락을 취해야함.
③
‘을’의 주야간보호급여 제공시간은 아래와 같다.
제5조 ( 계약자 의무 )
①
‘갑’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1.
월 이용료 납부
2.
주야간보호급여 범위 내 급여이용
3.
장기요양급여 이용수칙 준수
4.
기타 ‘을’과 협의한 규칙 이행
②
‘을’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1.
주야간보호급여 제공계약내용 준수
2.
급여제공 중 ‘갑’에게 신병 이상이 생기는 경우 즉시 ‘병’에게 통보
3.
'갑’의 건강상태를 고려한 주야간급여 제공계획을 수립하여 ‘갑’(또는 ‘병’)에게 전
달하고 성실히 이행
4.
급여제공 중 알게 된 ‘갑’의 신상 및 질환증에 관한 비밀유지 (단, 치료 등의 조치가
필요한 경우는 예외)
5.
‘갑’의 식사제공, 이용상담, 이용편익 제공
6.
‘갑’의 건강관리 프로그램 및 활동 제공
7.
노인학대 예방 및 노인인권 보호 준수
8.
건물 및 부대시설의 청결 및 유지관리
9.
기타 ‘갑’(또는 ‘병’)의 요청에 협조
③
‘병’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1.
‘갑’에 관한 건강 및 필요한 자료제공
2.
‘갑’의 월 이용료 등 비용 부담
3.
인적 사항 및 장기요양보험 등급 변경 시 즉시 ‘을’에게 통보
4.
‘갑’에 대한 의무이행이 어려울시 대리인 선정 및 ‘을’에게 통보
5.
기타 ‘을’의 협조요청 이행
제6조 ( 계약해지 요건 )
①
‘갑’(또는 ‘병’)은 의사에 따라 자유롭게 계약을 해지 할 수 있으며, 제2조 제3항에 의
거하여 이에 대한 사항을 ‘을’에게 통지하여야 한다. 다만, 부득이한 경우에는 유선으
로 통보할 수 있다.
②
‘을’은 다음 각호에 해당되는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘병’)과 협의하여 계약을 해지 할 수
있다.
1.
제2조의 계약기간이 만료되거나 사망한 경우
2.
‘갑’의 건강상의 이유로 서비스 이용이 어려울 때
3.
‘갑’의 건강진단 결과 「감염병의예방및관리에대한법률」에 따른 감염병 환자로서
감염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때
4.
이용계약시 제시된 이용안내를 ‘갑’이 정당한 이유 없이 따르지 않는 등 서비스 제
공에 심각한 지장을 줄 때
5.
‘갑’의 이용료를 3회 이상 납부하지 않고 연체하였을 때
6.
‘갑’이 월 5회 이상 무단으로 주야간보호급여 이용시간과 장소를 지키지 아니하였
을 때
제7조 ( 계약의 해지 )
①
‘갑’(또는 ‘병’)은 제6조제1항의 계약해지 요건이 발생한 경우에는 해당일 또는 계약
기간 만료일전에 퇴소 신청서를 제출하여야 한다. 다만, 기타 부득이한 경우에는 우
선 유선으로 할 수 있다.
②
‘을’은 제6조제2항에 의한 계약해지 요건이 발생한 경우에는 계약해지 의사를 해지안
내서 및 관련 증빙서류와 함께 ‘갑’과 ‘병’에게 통보하고 충분히 설명해야 한다.
③
‘갑’(또는 ‘병’)은 제1항 및 제2항으로 계약해지가 발생하는 경우에는 주야간보호시설
내에 ‘갑’의 개인물품을 인수하여야 한다. 다만, 개인물품을 1개월 이내에 인수하지
않을 경우에는 ‘을’은 등기, 택배 등 수신을 확인할 수 있는 방법을 통하여 물품을 ‘갑’
(또는 ‘병’)에게 송달처리 한다.
제8조(미이용 비용산정)
①
‘을’은 월 15일 이상 이용하고자 급여계약을 체결한 후 ‘갑’의 사정으로 이용하지 아니
한 경우에는 월 5일의 범위 안에서 장기요양급여 제공계획서 상 이용예정 급여비용의
50%를 청구할 수 있다.
②
제1항의 미이용일에 대한 적용은 평일(월∼금요일)기준으로 한다.
제9조 ( 이용료 납부 )
①
주야간보호 급여비용 및 본인부담 기준은 [별표 1]과 같다.
②
주야간보호 비급여대상항목 및 기타 실비 수납기준은 [별표 2]와 같다.
③
을’은 전월 1일부터 말일까지의 이용료를 매월 일에 정산하고 ‘갑’(또는 ‘병’)에게 일
까지 장기요양급여 이용료 세부내역서를 온라인 또는 오프라인으로 제공한다.
④
‘갑’은 매월 이용료를 현금(으)로 10일에 납부 한다. 다만, 납부일이 공휴일인 경우에
는 그 익일로 한다.
⑤
'을'은 '갑'이 납부한 비용에 대해서는 장기요양급여 납부확인서를 이메일, 문자 등 모
사전송을 통해 안내한다.
⑥
인정등급 변경, 본인부담금, 감경 변경시는 변경수가를 적용하며, 보건복지부의 수가
변경은 안내서 통보로 갈음한다.
제10조 ( 재계약 )
다음 각호에 해당하는 경우에는 이를 반영한 계약서를 재작성한다.
1.
제2조의 계약기간이 만료된 경우
2.
비급여 항목의 비용이 변경된 경우
3.
기타 ‘갑’과 ‘을’이 필요한 경우
제11조 ( 개인물품 )
①
‘갑’은 주야간보호시설 이용시에는 필요한 개인물품은 ‘갑’이 구비하여야 한다.
②
‘을’이 지정한 물품이외의 개인물품을 사용하고자 할 때에는 ‘을’과 협의 하여 사용하
여야 한다.
제12조 ( 시설관리 )
①
‘을’은 ‘갑’ 또는 ‘병’이 장기요양급여와 관련된 상담 또는 기타 업무처리를 위해 시설
을 방문했을 때에 불편함이 없도록 공간을 마련하여야 한다.
②
‘을’은 보건, 위생, 방범, 방화 기타 시설이용에 필요한 서비스 제공을 위하여 시설물
관리에 만전을 기해야 한다.
제13조 ( 건강관리 )
①
‘을’은 ‘갑’의 건강 및 감염병 예방을 위하여 종사자들에게 연 1회 이상 건강진단을 실
시하여야 한다.
②
‘갑’이 질병으로 인하여 진료가 필요하다고 판단 될 때에는 ‘병’에게 즉시 통보하고 적
절한 조치를 취하여야 한다.
③
‘병’은 제2항의 규정에 의한 통보를 받았을 경우에는 신속하게 대처하여야 한다.
④
‘을’이 주야간보호급여 제공도중 ‘갑’에게 상해를 입혔을 경우에는 ‘갑’에게 적절한 조
치를 취해야 한다.
제14조 ( 시설물 배상 )
①
‘갑’은 ‘을’의 시설물에 대하여 그 본래의 용도로 사용해야 하며, ‘갑’에 의한 파손 또
는 멸실에 대하여는 ‘갑’(또는 ‘병’)이 원상회복 하여야 한다.
②
‘갑’ 또는 ‘병’이 원상회복을 할 수 없을 때에는 ‘을’은 시설물의 잔존가치 등을 고려하
여 실비로 산출한 비용을 그 내역과 함께 제시하고 ‘갑’ 또는 ‘병’은 이에 대하여 납부
하여야 한다.
제15조 ( 위급 시 조치 )
①
‘을’은 ‘갑’의 생명이 위급한 상태라고 판단된 때에는 협약의료기관, ‘갑’(또는 ‘병’)이
지정한 병원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보하여야 한다.
②
‘병’은 제1항의 규정에 의한 통보를 받았을 때에는 신속하게 대처하여야 한다. 다만,
대처가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.
③
‘갑’이 서비스 이용도중 사망하였을 경우에는 ‘을’은 즉시 ‘병’에게 통보하고 다른 이
용자들이 동요하지 않도록 조치를 취하여야 한다.
제16조 ( 개인정보 보호의무 )
①
‘갑’은 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.
②
‘을’은 ‘갑’의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.
③
‘을’은 장기요양서비스 제공에 필요한 ‘갑’의 개인 정보 자료를 수집하고 활용하며 동
자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.
④
‘을’은 개인정보수집 및 활용을 하고자 하는 경우에는 ‘갑’에게 개인정보제공 및 활용
동의서를 받아야 한다.
⑤
‘을’은 ‘갑’의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을 보장한다
제17조 ( 기록 및 공개 )
수급자의 생활과 장기요양서비스에 관한 모든 내용을 상세히 관찰하여 정확히 기록하고
,‘갑’(또는 ‘병’)이 요구할 경우에는 표준양식에 의거한 기록을 공개하여야 한다.
제18조 ( 배상책임 )
①
‘을’은 다음 각호의 경우에는‘갑’(또는‘병’)에게 배상의무가 있으며 배상책임은 관계규
정에 따른다.
1.
장기요양요원(또는 ‘을’)의 고의나 과실로 인하여 ‘갑’을 부상케 하는 등 건강을 상
하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때
2.
장기요양요원(또는 ‘을’)의 학대(노인복지법 제1조의2 제4호의 노인학대 및 같은
법 제39조의 9의 금지행위를 말한다)로 인하여 ‘갑’의 건강을 상하게 하거나 사망에
이르게 하였을 때
3.
시설장비 또는 시설관리가 부실하여 ‘갑’을 부상케 하거나 사망에 이르게 하였을 때
4.
요양시설에서 보호하고 있는 중 상한 음식을 제공하는 등 ‘갑’의 건강을 상하게 하
거나 사망에 이르게 하였을 때
②
다음 각 호에 해당되는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘병’)은 ‘을’에게 배상을 요구할 수 없다.
1.
시설 내에서 자연사 또는 질환에 의하여 사망 하였을 때
2.
‘을’이 선량한 주의의무를 다했음에도 임의로 외출하여 상해를 당했거나 사망 하였
을 때
3.
천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때
4.
‘갑’의 고의 또는 중과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때
제19조 ( 기타 )
①
이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.
②
본 계약으로 발생하는 소송은 민사소송법상의 관할 소재지 법원에 제기한다
비급여 대상 항목 및 기타 실비 수납 기준
○ 비급여 수가
비급여 청구 항목
금액
비고
① 식사재료비
점심 : 4,000원
저녁 : 4,000원
*(1식) 기준으로 계산
② 이,미용비(월)
0 원
*(1개월) 기준으로 계산
③ 간식비
1,500 원
*(1식) 기준으로 계산
1.비급여 항목 세부기준
1)
기본원칙 : 비급여 항목은 식사재료비, 상급침실 이용에 따른 추가비용, 이·미용비이
며, 실제 소요비용만을 산정해야 함. 그 밖의 비용은 기관에서 임의로 수납할 수 없음
2)
세부기준
①
식사재료비 : 경관영양 유동식, 간식도 식재료비의 일종임
②
이·미용비 : 수급자 희망에 의해 이·미용사 초빙하여 서비스 받는 경우 비급여 가능,
단 시설종사자·자원봉사자에 의해 제공되는 서비스는 비급여 항목으로 수납 불가,
손·발톱 정리 등의 명목으로 별도 수납은 불가
2. 비급여 항목 외 실비 수납기준
1)
기본원칙 : 수급자가 개별적으로 요구하는 물품 및 용역을 시설에서 구매하여 제공하
는 경우 실비를 수납할 수 있으며, 기관은 실비 이외에 추가비용을 수납하지 못함
2)
세부기준
①
주야간보호를 이용하는 수급자의 기저귀 비용 : 사용량에 따라 실비수납 가능, 또는
수급자가 원할 경우 이용자가 직접 구입한 기저귀를 이용토록 함
②
기호품 등 수급자의 희망에 의한 일상용품 구입비용 : 일률적으로 제공되는 일상용
품(휴지, 비누, 수건, 실내화 등)에 대해서는 비용수납 불가
③
각종 프로그램 비용 : 원칙적으로 프로그램 운영은 장기요양급여의 일환으로 제공
되는 기본 서비스 범주에 해당하므로 별도 비용수납은 불가. 단, 수급자의 개별적
희망에 의해 외부의 서비스 제공자가 개인을 대상으로 제공하는 것에 대해서 수급
자가 실비를 부담하는 것은 가능
개인정보 수집 및 이용 동의서
A+샬롬주간보호센터
개인정보를 제공받는 자
기관명
A+샬롬 주간보호센터
연락처
031-972-3438
주 소
고양시 덕양구 중앙로 547 비금빌딩7층
개인정보 활용 목적
기관(센터)의 수급자 관리 및 장기요양보험 서비스 제공
제공하는 개인정보의 항목
신청인 기재사항의 성명, 주소, 연락처, 고유식별정보(생년월일),
장기요양인정번호, 건강 및 질병이력, 신체상태변화, 가족 및
보호자 정보(성명, 연락처 및 주소), 장기요양급여 자격결정 및
수혜이력, 영상정보 처리 기기장치(CCTV) 관련 정보, 기타
목적사업 수행에 필요한 정보, 수급자 사진 등
수집 정보의 활용 범위
대상자 급여 관련에 필요한 정보의 활용, 제공기관 간의 서비스
연계와 관련사항에 관한 대상자 정보제공, 관련기관 정보제공 요청
시 제공, 장기요양계획,욕구조사, 장기요양서비스 질 수준향상
등에 사용
개인 정보를 제공받는 자의
개인정보 보유기간
서비스 제공계약 해지로부터 5년 후 폐기
개인 정보를 제공받는 자의
개인정보 이용기간
수급자 계약 해지 시까지
동의 내용
본인은 「개인정보 보호법」 제 17조 및 제 18조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를
받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.
본인은 「개인정보 보호법」 제 23조에 따른 민감정보(건강정보)의 처리에 관하여 고지를
받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.
본인은 「개인정보 보호법」 제 24조에 따른 고유식별정보(생년월일)의 처리에 관하여 고지를
받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.
개인정보보호법 제15조에 따라 위 각호 사항을 고지받고 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.
동의하지 않을 경우 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
□ 동의함 □ 동의안함
수급자 :
(인)
보호자 :
(인)
이동서비스 안전수칙
○ 기관 안전수칙 목표
차량을 안전하게 운전하며, 이동서비스 시간을 준수하고 수급자를 안전하게
인수인계한다.
○ 운전자 및 동승자
구분
요건 및 역할
운전자
자격요건
-
운전자는 차량에 맞는 운전면허증을 보유하고 있습니다.
-
운전자는 운전면허증 소유하고 있어야 합니다.
-
차량에는 차량검사증, 자동차보험증을 보관해야 합니다.
-
운전자는 교통법규를 준수하여 안전 운전합니다.
-
운전자는 매일 차량에 대하여 기본 점검을 합니다.
동승자의
역할
-
주 운전자가 안전하게 운전하는지 확인합니다.
-
승하차를 지도하고, 안전하게 착석 후 차량을 출발합니다.
-
탑승자의 안전을 위한 안전벨트 및 안전을 확인합니다.
-
이동서비스 시작에서 종료 시 안전하게 어르신을 보호자에게 인수인계
합니다.
-
차를 출발 또는 후진시키기 전에 안전을 확인한다.
차량안전
수칙
-
차량 운전은 운전면허증 소지자만이 할 수 있으며, 운전자는 모든 교통
법규를 준수하여야 한다.
-
운전자는 자동차 등의 운전 중에 휴대전화(자동차용 전화 포함)를 사용
하면 안 된다.
-
자동차 등의 운전 중에는 방송 등 영상물을 수신하거나 재생하는
장치, 즉 영상표시장치를 시청해서는 안 된다.
-
다른 사람이 함부로 운전하지 못하도록 필요한 조치를 해야 한다
-
이상 기후 시에는 최고 속도의 20~50%를 감속하여 운전한다.
-
규정 속도를 지키며 과속이나, 급정거 급출발을 하지 않는다.
-
차량은 안전장비를 갖추고 차량 안전점검을 수시로 한다.
-
음주운전을 하지 않는다.
○ 사고시 조치사항
교통사고가 발생하면 피해자를 구호하고 추가 교통사고를 방지하기 위한 조치를 한 후
경찰관의 사고조사에 대비해서 사고현장을 보존해야 합니다.
조 치 사 항
상 세 내 용
피해자 구호
조치 의무
교통사고가 발생한 경우에는 그 차의 운전자나 그 밖의 승무원(이하 '운
전자 등'이라 함)은 즉시 정차하여 사상자를 구호하는 등 필요한 조치를
해야 합니다(「도로교통법」 제54조제1항).
추가 교통사고
방지를 위한
조치
차량의 비상등을 켜고 차량 내에 비치된 삼각대를 주간에는 그 자동차로
부터 100미터 이상의 뒤쪽 도로상에, 야간에는 그 자동차로부터 200미
터 이상의 뒤쪽 도로상에 두어야 합니다(「도로교통법 시행규칙」제40
조).
안전한 곳
이동처리
즉시 정차 후 침착하게 교통상황을 살핀 후 사고지점이나 부근의 안전한
곳(갓길)에 정차시켜야 합니다.
사고신고
모든 사고는 경찰관서(경찰서, 파출소, 지서)에 신고하도록 의무화되어
있습니다. (112에 즉시 신고, 규정은 3시간 이내) 경미한 손해의 경우에
는 보험회사 신고만으로도 처리할 수 있지만, 피해자가 불명확하거나 사
고 사실을 객관화시킬 필요가 있을 때에는 신고를 하는 것이 바람직합니
다.
수급자
보호자
연락처
주소
요 일
이 용 시 간
월, 화, 수, 목, 금, 토
