【대상자용】장기요양 재가서비스 제공(이용)계약서 ○ 서비스 대상자(갑) 성 명 : (인) 주민등록번호 : 주 소 : 연락처 : ○ 대리인(보호자) 성 명 : (인) (“갑”과의 관계 : )주 소 :연락처 : (E-mail : ) ○ 서비스 제공기관(을)시설명 : 봄날노인복지센터주 소 : 경기도 남양주시 호평동 674-1 호평아카데미상가 504호 ○ 계약기간 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 ◯ 계약서비스 종류 : (방문요양 / 방문목욕 / 복지용구) ○ 내용 및 금액은 “장기요양급여 계약내역서” 와 같다. 상기 당사자(이하 “갑”, “을”이라 한다) 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거하여 장기요양서비스 제공계약서를 작성하고 기명날인 후, 각각 1통씩 보관한다. - 다 음 -제1조 (서비스 제공)① “을”은 노인복지법 및 노인장기요양보험법 시행지침(이하 “시행지침”이라 한다)에 따른 인력을 배치하고, “갑”의 일상생활에 필요한 장기요양서비스(이하 “서비스”라 한다)를 상기의 “장기요양급여 계약내역서”와 같이 제공한다. ② “을”은 서비스의 지속성이 최대한 보장되도록 서비스 제공자을 배치한다.③ “을”은 장기요양서비스 대상인정서 상의 서비스 종류와 내용의 범위 내에서 해당 국민건강보험공단에서 통보한 “표준장기요양이용계획서”를 참고하여 서비스 계획을 수립하여 제공하고 제공한 서비스 내용을 ‘장기요양급여제공기록지’에 기입한다.제2조 (계약기간 및 계약의 만료 등)① 이 계약의 효력기간은 상기의 기간 동안 발생하며, 당사자 간 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다.② 이 계약은 “갑”의 해약 통지나 사망으로 종료된다.③ 이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해약할 수 있다.1. “갑”이 계약 해지를 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 7일 전에 하여야 한다.2. “을”이 장기요양서비스 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 “갑”에게 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.④ 일시적인 병원 입원, 시설입소 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.⑤ 장기요양 기간 만료 후 갱신되어 별도의 해지사유 통보가 없을시 갱신된 장 기요양기간만큼 계약기간은 자동 갱신된다 제3조 (장기요양서비스 비용)① 장기요양서비스 비용은 노인장기요양보험 수가에 의한다.② 장기요양서비스 비용 중 본인부담액과 월이용한도액을 초과하는 비용은 “을”의 청구에 의해 “갑”이 지급한다. 제4조 (장기요양서비스 내용의 변경)① 서비스 제공과정에서 “을”(종사원을 포함한다)의 부주의 또는 실수로 인하여 계약서에 기록된 사항을 충족시키지 못하거나 “갑”의 합리적인 요구사항을 충족시키지 못하는 경우 “을”은 “갑”의 요구에 따라 서비스 내용을 변경할 수 있다. 다만, 계약서에 포함되지 않은 요구사항은 서비스 내용의 변경사항으로 보지 아니한다.② 계약기간 및 서비스 비용의 변경 등 주요내용이 변경되는 경우에는 해당사항에 대해 “변경계약서”를 별도 작성한다. 제5조 (통지사항)① “을”은 “갑”에 대한 서비스 제공에 있어 응급상황 등 필요한 경우 대리인에게 연락을 취하여야 한다.② “갑”의 대리인은 대리인의 주소 또는 연락처 등이 변경되었거나 금치산 또는 파산선고 등을 받아 “갑”의 보호 의무를 다하지 못할 사유가 발생 하였을 때는 즉시 서면으로 “을”에게 통지하여야 한다.③ “을”은 “갑”의 상태변화 등 서비스의 변경사유가 발생 시에는 “갑”이 서비스 변경신청 등을 할 수 있도록 조치하여야 한다. 제6조 (개인정보 보호의무)① “을”은 “갑”의 개인정보를 관계 규정에 따라 보호하여야 한다.② “을”은 장기요양서비스 제공에 필요한 “갑”의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 장기요양서비스 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다. ③ “을”의 개인정보 수집 및 활용에 대한 “갑”의 승낙은 “개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서”로 한다.④ “갑”은 “을”이 수집․관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다. 제7조 (손해배상책임)서비스 실시 중에 “을”(종사원을 포함한다)의 귀책사유로 인하여 발생한 “갑”의 손해에 대하여는 “을”은 “갑”에게 배상한다. 다만, 천재지변, 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상책임을 지지 아니한다. “갑”이 “을”에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다. 제8조 (분쟁해결방법)본 서비스 이용계약과 관련하여 발생한 분쟁에 대하여 “갑”과 “을”이 합의에 따라 원만히 처리하며, 만약 당사자 간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련법규나 관례에 따른다. 20 . . . 개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서및 급여계약내역에 대한 설명 청취 확인서 성 명 : (주민등록번호 : ) 주 소 : 상기 본인은 본 기관이 본인에 대한 장기요양서비스를 실시하기 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 승낙한다. 1. 정보수집- 기본정보- 개인이력- 질병관련 이력- 장기요양서비스 제공을 위한 욕구조사- 기타 사회복지서비스 계획 수립과 관련한 정보 등 2. 수집정보 활용-장기요양서비스 제공의 연속성을 위하여 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한 사항에 관한 정보를 제공- 장기요양서비스 사업 운영주체 등에 대한 자료의 제공 -----------------------------------------------------------상기 본인은 본 기관과 장기요양서비스 체결을 실행함에 있어 서비스내역에 대한 충분한 설명과 급여계약내용에 대한 설명을(담당: ) 듣고 수락했음을 확인한다. 3. 설명내용- 장기요양서비스계약(월 횟수, 서비스제공시간, 서비스 내용, 본인부담금)에 대한 내용 20 . . . 서비스 신청자(대리인) : (인)
