무한돌봄 재가복지센터

2026년도 3분기 부당청구 사례(가정방문형 급여

안녕하세요. 국민건강보험공단입니다.
더 나은 모바일 서비스 관경 제공을 위한 안드로이드 앱 업데이트 일정을 아래와 같이 안내드리오니,
업무에 참고하여 주시기 바랍니다.

○ 업데이트 버전
- 안드로이드 앱 : 1.00.03 → 1.00.04
※ 아이폰은 업데이트 대상 아님

○ 업데이트 일정
- 구글 플레이 스토어 업로드 일자 : 2026.7.7.(화) 19:00
※ 사용자 단말기별 업데이트 반영 시간이 다소 차이가 있을 수 있습니다.

○ 주요개선내용
- 구글 정책 변경 사항 반영
- 앱 푸쉬 관련 앱 기능 개선

○ 최근 “장기요양 본인부담금 환급금 지급”을 사칭한 문자메세지가 전국민 대상으로 발송되어 큰 피해가 우려되고 있습니다.
※ (내용) “장기요양 *등급 대상자, 본인부담금 73만원” 의 지급내용과 함께 인터넷 링크(URL) 접속 유도

○ 공단에서 제공되는 장기요양 본인부담금 환급금의 경우, 우편(안내문), 문자메세지, 전자고지(네이버, KT, 카카오톡) 등으로 안내되고 있으나, 인터넷 접속 링크(URL)가 포함되지 않음을 재 안내하오니 각별히 유의해주시기 바랍니다

2026년도 장기요양급여 수가가 인상되어 본인부담금이 1월분 기준으로 2월 본인부담금 청구분부터 적용됨을 알려드립니다.

스마트장기요양 앱(리뉴얼) 인증서 사전등록 일정이 아래와 변경되어 안내드립니다.

ㅇ 인증서 사전등록 일시

(기존) 2025.6.22.(일) 12:00~

(변경) 2025.6.16.(월) 09:00~

- 인증서 등록 이후 로그인 시도 시 아래와 같은 알림이 나오면 인증서 등록이 정상적으로 완료된 상태입니다.
" 정상적으로 로그인되었습니다.(업무처리는 6.23.(월)부터 가능) "

- 인증서 등록 관련 안내사항은 첨부파일을 확인해주시기 바랍니다.

ㅇ 앱 설치 및 인증서 등록 문의 033-811-2002

장기요양급여 이용계약에 관한 사항
【계약의 목적】
기관과 대상자(보호자)는 서비스 이용계약을 통해 계약 당사자가 가지는 권리와 의무의 발생 및 변경, 소멸을 명확히 함으로써 양질의 서비스 제공과 기관의 사업목적을 원활하게 달성하는 것에 계약의 목적이 있다.
【이용계약】
1. 기관과 대상자 간의 서비스 이용계약은 대상자 본인이 체결하는 것을 원칙으로 한다. 단, 대상자의 의사표시가 어려울 경우 “대상자의 가족(보호자) 및 친척을 포함한 법적대리인”(이하 ‘보호자’라 함)과 계약이 가능하다.
2. 기관은 다음 각 호의 순서에 따라 이용계약을 체결한다.
① 기관은 대상자의 「노인장기요양보험법」의 장기요양인정서, 개인별장기요양이용계획서를 확인하여 장기요양 등급을 받은 대상자임을 확인한다. 단, 대상자(보호자)가 본 서류를 제시하지 못한 경우에는 노인장기요양보험 홈페이지에서 자격을 확인할 수 있다.
② 기관과 대상자(보호자)는 장기요양급여제공 개시 전에 “장기요양급여제공 계약서(이하 ‘계약서’라 함)” 2부를 작성하고 날인하여 계약을 체결하고 기관과 대상자(보호자) 각각 1부씩 보관한다.
【계약기간】
1. 계약기간은 인정서 유효기간 범위내로 한다. 단, 대상자(보호자)가 원할 경우에는 협의를 거치며 계약서에 명시한 기간으로 한다.
2. 기관과 대상자(보호자)는 계약서에서 명시한 계약종료일 1개월 전까지 계약연장에 대한 의사를 표시함으로써 계약서를 새로 작성할 수 있다.
【월 이용료 및 그 밖의 비용 부담】
1. 월 이용료는 본인부담금과 비급여로 구성되며 본인부담금은 대상자의 본인부담률에 따른다.
2. 월 이용료는 「노인장기요양보험법」 제40조에 의거 장기요양급여비용의 15%를 부담하는 것을 원칙으로 하며, 동법 40조 2항의 기초생활수급자는 본인부담금을 부담하지 아니한다.
3. 본인부담금의 일부를 감경 받는 대상자일 경우 동법 제40조 4항에 따라 차등하여 감경할 수 있으며, 본인부담금의 산정방법, 감경절차 및 감경방법 등에 관한 사항은 보건복지부령에 따른다.
4. 월 이용료 외 다음에 명시한 그 밖의 비용(비급여)은 대상자(보호자)가 전부 부담한다.
① 장기요양급여의 월 한도액을 초과하는 장기요양급여 비용
② 대상자(보호자)의 신청에 따라 전액 자부담으로 계약한 내용이 있을 경우 그 비용
③ 병원이용에 따른 병원비 및 급여제공 중 계약내용에 해당되지 않는 기타 비용
【이용료 등 비용에 대한 변경방법 및 절차】
1. 다음 각 호의 요건에 해당될 경우 기관은 대상자(보호자)와 협의를 거쳐 이용료를 변경할 수 있다.
① 대상자의 등급이 변경된 경우
② 대상자의 본인부담률이 변경된 경우
③ 보건복지부 고시 개정으로 급여비용 기준이 변경된 경우
④ 이용계약서상의 서비스 제공시간 및 급여종류가 변경된 경우
⑤ 이용계약서상의 계약기간이 만료되어 재계약하는 경우
2. 제1항에 해당하는 경우 기관은 변경된 내용에 대하여 대상자(보호자)와 협의를 거쳐 계약서를 새로 작성·이행한다.
3. 수급자 이용료 변경방법 안내
① 수급자 건강보험료 확인 후 자녀와 묶여 있는지 확인안내(연말정산 사유로 묶여있음)
② 수급자 개인 재산이 없다면 홀로 건강보험료 납부 시 본인부담률 감경 가능안내
③ 기타 마을 이장과 상의하여 수급자의 조건에 부합되는지 검토 등
4. 이용료 변경 후 본인부담금률이 변동사항이 없을 경우
수급자 개인으로 건강보험료를 납부하고 있으나 재산이 많은 경우 해당이 없
【신원인수인의 권리 및 의무】
대상자는 서비스 이용계약 시 대리인(이하 ‘보호자’에 포함)을 지정하여야 하며, 대상자가 지정한 보호자는 신원인수인으로서 다음의 권리와 의무를 가진다.
1. 신원인수인의 권리
① 대상자가 서비스 제공계획에 따른 적절한 서비스를 제공받고 있는지 확인할 권리
② 장기요양 서비스와 관련된 급여비용 및 그 내역에 대해 알 권리
③ 기관이 실시하는 만족도 조사, 방문상담 등을 통하여 서비스 질을 평가하고, 시정을 요구할 수 있는 권리
2. 신원인수인의 의무
① 대상자의 서비스제공과 관련한 자료제공을 기관으로부터 요청받았을 경우 이를 제공할 의무
② 대상자의 월 이용료 등 본인부담 비용을 부담할 의무
③ 대상자의 인적사항 변경 등에 대한 즉시 통보 의무
④ 장기출장 등으로 인해 보호자 의무를 이행하기 어려울 경우 대리인 선정 의무

‘요양기관(종합병원, 의원, 약국 등) 본인확인 강화 제도’ 시행(2024.5.20.)에 따라, 요양기관은 가입자 또는 피부양자에게 건강보험으로 진료할 경우 건강보험증이나 신분증명서로 본인여부 및 자격을 확인하여야 합니다.



다만, 「노인장기요양보험법 시행령」 제7조제1항제1호부터 제6호까지의 등급을 받은 사람은 본인확인 예외 대상으로 기존과 동일하게진료가 가능하므로, 업무에 참고하시기 바랍니다.



□ 장기요양등급자에 대한 본인확인 방법

① 장기요양등급자의 경우 제도 시행 이전과 동일하게 신분증 제시 없이 진료 가능

② 요양기관(종합병원, 의원, 약국 등)은 요양기관정보마당 / 수진자자격확인에서 환자 주민등록번호 및 성명 조회(자격조회 병행)

⇒ 조회화면 하단에 본인확인 예외대상 “Y” 확인

○ (적용일) 2024.5.20.


□ 세부내용 (붙임)「건강보험 본인 여부 및 자격 확인 등에 관한 고시」 참조

장기요양기관 현지조사에 따른 다빈도 부당청구 사례를 붙임과 같이 게시합니다.

2023년 장기요양기관 부당청구 사례집 PDF 파일을 공유하오니 업무에 참고하시기 바랍니다.



이 사례집은 장기요양기관에서 빈번하게 발생하는 부당청구 예방을 위하여 제작되었습니다. 급여종류별로 발생하고 있는 빈번한 유형을 정리하였으며, 이해하기 쉽도록 사례를 첨부했습니다. 장기요양기관에서 종사하시는 분들께서 쉽게 참고하고 이해하실 수 있기를 기대합니다.



본 사례집에서 제시하는 사례는 실제 부당청구의 주요내용을 간략하게 요약하여 수록한 것입니다. 실무에서는 유사한 상황이라도 발생 시점 및 기관의 상황, 법령 및 고시의 변경, 행정처분, 소송결과 등 여러 요건에 따라 부당여부는 달리 판단될 수 있습니다. 본 사례집의 인용으로 인한 판단의 착오나 오해가 발생하지 않도록 유의하시기 바랍니다.

장기요양 부당청구에 가담한 장기요양 종사자 및 수급자 행정처분