급여계약에 대한 절차
장기요양인정을 받지 않은 자는 먼저 국민건강보험공단으로 장기요양인정신청을 하여 장기요양1～4등급( 시설급여 판정)으로 판정을 받은 후 장기요양인정서를 첨부하여 아래 절차에 따라 입소할 수 있다.
※입소를 위한 사전 절차 : 장기요양인정신청(공단 지사) → 방문조사 → 등급판정위원회 → 장기요양인정서 수령 → 아래 입소 절차에 따라 입소
시설 입소 시 반드시 기초생활수급노인이나 기타 의료급여수급권자에 대한 입소의뢰서를 확인한 후 수급자와 계약을 체결하여야 하며, 대상자별 상세 절차는 보건복지부의 다음과 같은 상세 절차에 따른다.
대상자 유형
시？군？구
(읍면동 대리접수)
시？군？구
장기요양기관
장기요양기관
ⓛ기초생활수급노인,
②기타 의료급여수급자
→
입소신청
(장기요양인정서 첨부)
→
장기요양기관에 입소의뢰
(공단, 본인 통보)
→
입소대상자
확인(*)
↓
수급자와
급여제공계약서
작성
→
장기요양급여
계약내역서
공단통보
↓
서비스 실시
③ 일반노인
→
가. 기초수급자, 기타 의료급여수급자
1) 기초수급자 및 기타 의료급여수급자는 해당 시군구에 입소신청
(장기요양인정서 첨부, 입소？이용신청서 제출)
※해당 시군구는 기초수급자 및 기타 의료급여수급자의 주소지를 관할하는 시군구
○신청시에는 장기요양인정서(시설급여 이용가능)를 첨부하여야 하며, 신청접수는 읍？면？동 주민자치센터에서 대리 접수 가능
2) 시군구에서는 입소여부와 입소시설 결정
※ 입소협약 등을 거쳐 타 관할로 입소 조치하는 경우 입소시설 결정은 입소시설의 소재지를 관할하는 시군구에서 함
○각 시군구에서는 기초수급자나 기타 의료급여수급자의 입소시설을 결정할 때 장기요양기관 현황, 재정상황 및 수급자의 희망여부 등을 종합적으로 고려하여 결정하여야 함
○관내에 입소 가능한 시설이 없는 경우 타 시군구와 협의하여 입소의뢰하거나 아래 "4. 지자체간 의료급여수급권자 입소의뢰 협약체결"에 따라 협약체결후 입소의뢰 가능
3) 입소결정한 시군구는 입소대상시설에 장기요양기관 입소？이용의뢰서(별지 제10호 서식)를 작성하여 송부하고 신청인과 공단에 관련 내용을 통지하여야 함
4) 장기요양기관은 수급자 본인여부, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간, 장기요양급여의 종류 및 내용, 본인일부부담금 감경대상자 여부를 확인하여야 함
○지자체로부터 입소의뢰된 기초수급자, 기타 의료급여수급권자는 본인일부부담금 감경대상자임
○장기요양기관은 필요한 경우 수급자에게 건강진단서를 받을 수 있음
5) 장기요양급여계약서를 작성하여 1부는 수급자에게 발급하고, 1부는 장기요양기관이 보관
○장기요양급여계약서에는 계약당사자명, 계약기간, 장기요양급여의 종류？내용？비용 등, 비급여대상 및 항목별 비용 등의 내용을 포함하여야 함
○장기요양급여의 제공계획 및 비용(비급여대상 및 항목별 비용 포함)등 장기요양급여 제공과 관련된 사항을 설명한 후 동의서를 받아야 함
6) 장기요양급여 계약내역서(별지 제11호서식)를 작성하여 공단에 통보
# (구비서류)
시설에 입소할 경우 다음 각 호의 서류를 구비하여 작성, 제출하여야 한다.
1. 급여제공계약서(표준약관 및 개인정보활용에 관한 동의서 포함)
2. 주민등록등본 1부 또는 가족관계증명서
3. 사진 2매 (없을시 시설에서 할 수 있다.)
4. 입소이용의뢰서(국민기초생활수급권자의 경우)
5. 장기요양인정서 사본 1부
6. 표준장기요양이용계획서 사본 1부
7. 입소자 건강진단서 또는 병적기록자료 (감염병 진단서가 있는 경우 포함)
8. 신체제재동의서
9. 개인정보보호 및 활용에 관한 동의서
# (입소계약 - 이하 ‘장기요양급여계약’ 포함)
시설에 입소하는 모든 입소자는 반드시 각 호의 명기된 내용에 따라 입소계약을 체결하여야 한다.
① 계약목적 - 계약을 체결하는 목적은 어르신 입소에 대한 전반적인 사항들을 정확히 명기하여 입소기간, 비용 등의 항목에 있어 시설과 보호자 사이에 상호권리를 보호하고, 분쟁을 사전에 방지함을 목적으로 한다.
② 계약대상자 - 계약은 입소자와 체결하는 것을 원칙으로 하나 입소자의 의사 표시가 불가능할 경우 자녀를 포함한 법적대리인(보호자)도 가능하다.
③ 계약기간 - 입소의뢰나 신청 시 입소기간(계약기간)을 급여제공계약서 상에 명시토록 하며, 장기요양 1, 2, 3 ,4등급 입소자의 경우 장기요양인증서 상의 유효기간을 확인하여 계약기간을 명기하도록 한다.
④ 입소기간의 연장 - 급여제공계약서 상에 명시한 입소기간이 만료되었을 경우 재계약을 통하여 입소기간을 연장한다.
⑧ 서비스의 내용과 그 비용의 부담에 관한 사항 - 시설은 입소자에게 노인장기요양급여 서비스, 생활보호 서비스 및 의료 서비스, 여가 프로그램, 치매예방 프로그램 등을 제공함에 있어 입소비용(본인부담금, 비급여) 이외의 추가비용을 청구하지 않으나, 시설 의료지원 서비스 이외에 입소자의 병적 사항으로 발생하는 외부 의료기관 이용비용에 대해서는 전액 본인이 부담하도록 한다. (단, 상비약의 사용은 청구하지 않는다.)
⑨특별한 보호를 필요로 하는 경우의 서비스 기준과 비용은 다음과 같다.
1. 입소자의 과잉 또는 부적절한 행동에 관한 특별서비스 기준
- 입소자 또는 종사자 등의 생명이나 신체에 위험을 초래할 가능성이 현저하게 높을 경우
- 대체할만한 수발방법이 없거나, 증상완화의 목적으로 입소자 상태가 긴급할 경우
- 감염질병에 의해 특별한 보호가 필요한 경우
2. 긴급하거나 어쩔 수 없는 경우로 인해 일시적으로 신체를 제한할 경우에도 노인의 심신 상황, 신체 제재에 관한 동의서, 신체 제한을 가한 시간, 신체적 제한 사유 등에 대하여 자세히 기록하고 보호자 또는 가족에게 그 사실을 알린다.
3.보호를 위한 특별서비스 내용이라 함은 신체적 제한을 의미하며, 신체적 제한에 포함되는 내용은 격리보호, 낙상예방을 위한 휠체어의 안전벨트 사용, 경관튜브 제거위험 방지를 위한 신체 일부의 구속, 욕창예방 및 치료를 위한 체위변경에 따른 신체일부의 구속 등 직접적인 보호와 관련된 서비스를 지칭한다.
4. 침실을 이용하는 도중에 과잉 또는 부적절한 행동으로 기거 입소자에게 피해가 예상될 경우 보호자와 상의후 다른 침실로 이동할수 있다.
⑩ 계약서 - 급여제공계약(표준약관)에는 계약당사자명, 계약기간, 장기요양급여의 종류, 내용, 비용 등 비급여대상 및 항목별 비용 등의 내용을 포함하여야 하며, 장기요양급여의 제공계획 및 비용(비급여대상, 항목별 비용 포함)등 급여 제공과 관련된 사항을 설명한 후 동의서를 받아야 한다.
⑪ 계약서 부본 발부 - 급여제공계약서(표준약관)는 반드시 부본을 발부하여 계약 당사자에게 제공하여야 하며 급여제공계약서(표준약관) 부본 발부 대장에 발부일 및 수령일, 수령자 이름과 연락처, 수령자 서명 등을 기재하도록 한다. 단, 급여제공계약서 부본 발급 확인서 또는 부본 간인으로 발부 대장을 대신할 수 있다.
⑫ 신원인수인(보호자 또는 보증인)의 권리는 다음과 같다.
1.표준약관에 따라 장기요양 서비스 일체와 건강관리를 입소자가 제공받을 수 있도록 요구할 수 있는 권리
2.신원인수인의 사정에 따라 자유로이 입소자의 퇴소？전원을 할 수 있는 권리
3. 표준약관에 따른 입소자 면회 및 외박？외출에 관한 권리
4.입소자의 생활 시설 환경에 관한 안전성을 요구할 수 있는 권리
5. 입소자의 생활공간을 개방하여 확인할 수 있는 권리
6. 입소자에 대한 건강, 식사, 생활상담, 조언 및 생활편익을 요구할 수 있는 권리
7. 입소자가 청결한 건물 및 부대시설을 이용할 수 있도록 요구할 수 있는 권리
8. 보호자회의에 참석하여 시설운영 및 급여제공 과정에서의 특이사항 등의 정보를 공유하고, 건의사항 등을 요구할 수 있는 권리
9. 입소자의 급여제공계획에 관한 신원인수인의 알 권리
10. 장기요양급여비용 명세서, 퇴소(전원) 시 연계기록지를 요구할 수 있는 권리
11. 시설의 협약？연계 병원 외 특별한 경우 입소자에 대한 지정 병원 이용을 요구할 수 있는 권리
⑬ 신원인수인(보호자 또는 보증인)의 의무는 다음과 같다.
1. 신원인수인은 입소자 건강？병적상태 등의 자료제공에 관한 의무
2. 본인부담금 및 식재료비, 기타 비급여 항목 등을 포함한 월 입소비용 부담에 관한 의무
3. 인적사항 등의 정보 변경 시 통보에 관한 의무
4. 장기출장 등으로 보호자 의무 이행이 어려울 시 대리인 선정 및 대리인에 관한 시설 통보 의무
5. 입소자가 병원 입원시 간호 및 간병？입퇴소 절차？입원비용 등에 관한 책임의무
6. 입소자의 책무로 인하여 발생한 시설 설비 및 비품？집기 등의 오손, 파손, 멸실에 관한 원상회복 의무
⑭ 입소자의 의무는 다음과 같다.
1. 입소자는 월 이용료 납부 의무
2. 시설 내 개인 애완동물 사육금지 등 청결 의무
3. 보호자 인적사항 변동 시 즉시 통보 의무
4. 각종 프로그램 참석 의무
5. 시설의 건전한 생활분위기 조성 의무
6. 기타 시설규칙 이행의 의무를 준수하도록 한다.
# (월 이용료 및 기타 비용부담액 )
시설의 입소이용료는 다음과 같다.
1. 노인장기요양보험제도에 따른 노인요양공동생활가정 입소 비용 및 비급여 비용에 준하며, 비급여의 상세 비용은 별도로 정하여 노인장기요양보험 홈페이지 및 시설 내 게시판, 급여제공계약서(표준약관)를 통하여 명기한다.
2.장기요양 등급외 입소자는 시설과 계약자 상호합의에 의한 입소이용료로산정한다.
구 분
금액(원)
내 역
월
이용한도
보험료
80%
서비스이용자의 등급에 따라서 비급여를 뺀100%중 80%보헙공단으로부터 지급.
자
부
담
보험료
(개인부담금)
20%,12%,8%
보험공단이 80%이고 본인 부담금이 20%임.
식사재료비
1일/12,000원
1식4,000원으로 하루 3식
간 식
1일/1,500원
하루 , 오후 1회 1,400원*
식비
총액
405,000원(30일기준)
# (계약의 해제)
입소자가 입소규칙 및 시설 운영에 피해를 주거나 민, 형사상의 문제를 야기할 시에는 계약기간 중이라도 계약자(보호자)와 상담을 통해 계약을 취소할 수 있다.
# (퇴소조치)
다음 각 호에 해당하는 경우에는 입소자를 퇴소 조치할 수 있다.
1. 본인이 퇴소를 원하는 경우
2. 법적 부양의무자가 부양을 위하여 퇴소를 원하는 경우
3. 다른 입소자의 생활을 현저히 방해할 때
4. 직원 및 동료 입소자에게 폭력을 행사할 때
5.신체기능 약화로 입원 및 치료를 위해 시설 생활이 불가능하다고 판단될 때
6. 기타 대표자의 결정에 따라 시설 생활이 불가하다고 판단될 경우
# (건강진단서)
입소자(보호자)는 건강관리를 위하여 입소 시 건강진단서(소견서) 및 병적기록을 시설에 제출하여야 하며, 시설은 급여개시 후 3일 이내에 입소자에 대한 감염병 검사를 제공하도록 하고, 1년에 1회 이상 감염병에 대한 정기검사로 입소자의 건강관리에 만전을 기한다.
# (사례관리)
입소자에 대한 개별적인 사례관리를 다음 각 호의 절차에 따라 실시한다.
① 입소의뢰나 입소신청 시 초기상담을 통해 14일 이내에 시설급여 서비스 제공 여부를 결정하고 그 결과를 전화, 구두, 서면 등으로 통보한다.
② 입소자별 급여계획 수립을 위해 입소자(보호자)의 욕구를 확인하며, 낙상？욕창？인지기능에 관한 평가를 실시한다.
③ 확인된 입소자의 욕구를 반영한 급여제공서비스의 계획수립 및 이행과 입소자의 욕구변화를 정기적으로 점검하고, 입소자의 만족도와 변화를 측정하기 위한 급여제공 결과평가를 실시한다.
④ 입소자의 상태 및 급여내용에 대해 정기적으로 상담을 실시하고 기록하며, 입소자의 욕구？문제？장점？자원에 대한 정확한 사정을 바탕으로 입소자에게 효과적인 급여 제공을 위한 사례관리회의를 실시한다.
# (입소자의 책임)
시설 입소자는 다음 각 호의 내용에 대한 책임 의무를 가진다.
1. 기관과 기관 종사자의 서비스 실시에 적극적으로 협력한다.
2. 급여제공계약서(표준약관)에 기재된 내용의 변경사항은 반드시 즉각적으로 시설에 통보한다.
3. 입소 후 발생될 수 있는 비고의적인 사고나 부상에 대해 시설에 책임을 묻지 않는다.
4. 분실, 파손, 부상 등의 사고를 미연에 예방하며, 입소자 본인 부주의로 인한 사고 발생 시 시설에 책임을 묻지 않는다.
5. 종사자 과실로 인하여 입소자에게 발생한 사고는 시설에서 가입한 영업배상책임보험을 통해 보장한다.
6. 혐오물품, 동물, 기타 급여제공에 방해가 되는 물건 및 다른 입소자에게 피해를 줄 수 있는 물품은 시설에서 소지할 수 없다.
2024년 1월 1일
대한실버하우스
