[장기요양급여 이용계약에 관한 사항]
■ 이용 대상자
소득수준과 상관없이 노인장기요양보험 가입자(국민건강보험 가입자와 동일)와 그 피부양자, 의료급여수급권자로 65세 이상 노인과 64세 이하 노인성 질병이 있는 자로서 장기요양등급 판정을 받은 자를 대상으로 한다.
1. 국민기초생활보장법 수급자
2. 장기요양급여 일반 대상자로서 재가시설에서 서비스를 제공받는 자
3. 경로연금 지급대상자, 기초생활수급권자는 아닌 의료급여 특례자
■ 서비스 이용절차
접수 -> 사전방문 -> 사정회의 -> 계약체결 -> 서비스제공 -> 사후관리
1. 신청접수 : 전화 또는 신청자 내방접수 / 건강관리공단, 구청, 동사무소 등 대상자 관리기관과 협조 - 장기요양인정서 등을 통해 장기 요양수급자 여부 확인
2. 사전방문 : 대상자 가정을 방문하여 대상자에 대한 종합적인 상황파악하기(건강상태, 개인신상, 주거환경, 서비스 제공여부 등)
3. 사정회의 : 건강공단에서 제공하는 표준장기요양 이용계획서를 참조하여 수급자의 기능상태 및 욕구에 대한 적합한 서비스 제공 횟수, 1일 서비스 제공기간, 일정 등을 결정한다.
4. 서비스 계약체결 : 신청자에게 서비스 제공 계획수립내역을 알리고, 서비스 제공 전 신청자나 그 가족과 서비스 계약을 체결한다.
5. 계약은 이용자와 체결하는 것을 원칙으로 하나 수급자의 의사표시가 불가능할 때에는 가족, 친척을 포함한 법적대리인도 계약 가능하다. 기관은 수급자 본인여부, 장기요양등급, 장기요양인정 유효기간, 장기요양급여의 종류 및 내용, 본인부담금 감경대상자 여부를 확인한 후 필요서류 및 장기요양급여계약서를 작성하여 1부는 수급자에게 발급하고, 1부는 기관에 보관한다.
※ 신청자가 기초수급자이거나 의료급여수급자인 경우 서비스 제공 전까지 반드시 수급자 주소지 관할 시·군·구청장의 승인을 받아야 한다.
※ 제공기관 서비스계약 체결 후 계약내용을 공단으로 통보하여야 한다.
6. 서비스 제공 : 가정을 방문하여 서비스를 제공하는 재가급여를 원칙으로 한다.
7. 사후관리 : 서비스 제공에 대한 만족도 및 불만사항 청취, 서비스 제공 후 심신상태 변화 체크
■ 장기요양급여 이용계약
장기요양기관은 재가서비스를 받고자 하는 수급자(보호자)와 서비스 제공 전 장기요양급여제공 계약서를 다음 사항을 고려 계약을 체결하고 서비스를 제공한다.
1. 계약기간: 장기요양 급여개시일 부터 장기요양인정서 유효기간 범위로 한다. 단, 계약일 당시 장기요양인정 갱신 신청에 의해 유효기간이 갱신된 경우 최초 급여개시일 부터 갱신된 유효기간으로 계약기간을 정할 수 있다.
2. 계약목적: 노인복지법, 노인장기요양보험법에 의거 기관은 수급자 심신의 안정과 편안한 노후 생활을 할 수 있도록 본 장기요양기관을 이용토록 하며, 이에 수급자는 본 계약이 정하는 준수 사항을 승인하고 이에 따른 필요한 비용을 부담하기로 한다.
① 수급자 관리보호 및 보호자의 욕구를 충족 시켜 주기 위한 서비스 제공
② 계약을 통하여 발생할 수 있는 계약당사자간의 분쟁을 미연에 방지
③ 명확한 안내와 설명을 통해 한층 더 질 높은 요양서비스를 제공
■ 재계약
1. 재계약의 계약기간은 서비스를 제공받기 위해 계약서에 명시된 기간을 기본으로 한다.
2. 이용기간의 연장은 대상자(보호자)의 요청에 의한다.
■ 계약해지
1. 수급자가 사망하면 계약은 자동 종료된다.
2. 수급자에게 다음 각 호의 사유가 발생할 때 사전 해약통지로 계약을 해지 할 수 있다.
① 수급자가 장기요양보험법 등급외자로 등급변경이 발생한 경우
② 수급자가 건강진단 결과 「감염병의예방및관리에대한법률」에 따른 감염병 환자로서 감염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때
③ 수급자의 건강상의 이유로 서비스 이용이 어려울 때
④ 이용계약 시 제시된 이용안내 또는 기관규칙이나 기관관계자의 정당한 조치에 따르지 않는 등 기관운영 또는 타 수급자의 생활에 지장을 줄 때
⑤ 수급자가 월 5회 이상 무단으로 급여서비스를 이용시간과 장소를 지키지 아니하였을 때
⑥ 3회 이상 서비스이용료가 미납되어 보호자가 감당하지 못 할 경우
⑦ 배회성 또는 폭력성 등 심한 치매나 성격상 문제자로 막대한 지장을 줄 때
⑧ 대상자의 건강과 관련한 중요한 정보를 고의적으로 숨긴 것이 드러났을 때
⑨ 계약서류를 허위로 제출하여 자격을 상실한 경우
3. 서비스이용자가 다음 각 호의 사유로 계약해지를 원할 때 사전 해약 통지로 해지할 수 있다.
① 수급자가 서비스에 만족하지 못해 계약해지를 원할 경우
② 기타 부득이한 사정으로 계약해지를 희망할 경우
4. 병원에 장기입원으로 인하여 서비스이용이 장기간 지연될 시 자동계약이 종결된다.
■ 신원인수인의 권리와 의무
수급자는 서비스 이용계약에 대리인(보호자)을 지정하며, 수급자가 지정한 대리인(보호자)은 신원인수인으로서 다음 각 호의 권리와 의무를 가진다.
1. 신원인수인의 권리 :
① 수급자가 안전하고 청결한 생활환경에서 거주하고 있음을 확인할 권리
② 수급자가 서비스 제공계획에 따른 적절한 서비스를 제공받고 있는지 확인할 권리
③ 장기요양급여비용명세서에 대하여 세부 산정내역을 요구할 권리
④ 수급자의 관한 개인정보를 제공받을 권리
⑤ 장기요양급여제공 계획을 변경 요구할 권리
⑥ 급여제공 과정에서 발생한 사고로 인한 피해에 대한 보상을 요구할 권리
⑦「소득세법」 제59조의4제2항에 따른 의료비공제를 받기 위하여 해당 연도의 장기 요양급여비 납부내역의 확인을 요청할 권리(장기요양급여비 납부확인서)
2. 신원인수인의 의무 :
① 수급자로의 서비스제공과 관련한 자료제공을 기관으로부터 요청받았을 경우 이를 제공할 의무
② 수급자의 월 이용료 등 본인부담금을 부담할 의무
③ 수급자의 인적사항 변경 등에 대한 즉시 통보 의무
④ 장기출장 등으로 인해 보호자의무를 이행하기 어려울 경우 대리인 선정의무
⑤ 노인학대 징후 발견 시 조사 및 상담의 의무
⑥ 장기요양서비스 제공직원의 부정 시 즉시 기관에 알릴 의무
⑦ 수급자 외의 가족을 위한 행위를 요구하지 않는다.
⑧ 월 이용료에 대해 할인 및 면제를 요구하지 않는다.
■ 이용자의 의무
이용계약서에 다음 각 호의 내용을 기재하고 수급자 또는 가족이 책임이행에 동의하여야 한다.
1. 기관의 서비스 실시에 적극적으로 협력한다.
2. 수급자 계약서에 기재된 사항의 변경 시에는 반드시 기관에 통보한다.
3. 서비스 제공시 발생 될 수 있는 비고의적인 사고나 부상에 대해 기관에 책임을 묻지 않는다.
■ 이용계약 등 관련 절차 준수사항
1. 장기요양기관 정보의 안내 : 장기요양기관은 수급자가 장기요양급여를 쉽게 선택하고 급여의 질을 보장하기 위하여 장기요양기관별 급여의 내용, 시설, 인력 등 현황 자료 등을 공단이 운영하는 인터넷 홈페이지에 다음 각 호의 내용과 같이 게시하여야 한다.
① 장기요양기관의 구조, 설비상태 및 건물전경 등의 사진
② 장기요양기관의 주소, 약도, 전화번호 및 홈페이지 주소
③ 장기요양기관에 소속된 인력 종류별 종사자 수 및 이용정원과 현재 이용한 인원
④ 장기요양기관에서 제공하는 급여종류
⑤ 장기요양급여 이용계약에 관한 사항
⑥ 비 급여대상 항목별 금액
2. 장기요양기관 이용자에 대한 안내 : 운영규정의 개요, 종사자 근무체계, 장기요양급여의 종류 및 비급여 대상의 항목 및 금액, 기타 중요사항을 장기요양기관의 잘 볼 수 있는 곳에 비치하여야 한다.
3. 장기요양인정서 확인 : 장기요양기관은 장기요양급여를 제공하기 위해서는 수급자의‘장기요양인정서’를 확인하여야 한다. 다만, 수급자가 장기요양인정서를 제시하지 못하는 때에는 수급자 또는 장기요양기관은 공단에 전화, 인터넷 등을 이용 자격확인을 한다.
4. 장기요양급여 계약서 작성 : 수급자와 장기요양기관은 장기요양급여 개시 전에 장기요양급여제공계약을 문서로 체결, 작성하여야 하며 1부는 수급자, 1부는 장기요양기관이 보관한다. 계약서에는 계약 당사자, 계약기간, 장기요양급여의 종류, 내용 및 비용 등, 비 급여 대상 및 대상별 비용이 포함되어야 한다.
5. 계약체결에 따른 동의서 징수 : 장기요양기관은 수급자와 장기요양급여 계약을 체결 할 때에는 수급자와 또는 그 가족에게 급여의 제공계획 및 비용(비 급여 항목 및 금액 포함) 등을 설명하고 동의서를 받아야 한다.
6. 지자체의 계약 승인 사항 :「국민기초생활보장법」,「의료급여 법」에 따른 수급권자는 계약 체결 전에 주소지를 관할하는 시？군？구청장으로부터 계약내용에 대하여 승인을 받아야 한다.
7. 계약서의 통보 : 계약 체결 또는 계약 내용 변경 시‘장기요양급여계약(승인)내역서’를 공단으로 통보(모사전송 등) 하여야 한다.
8. 금지사항 : 수급자 가족을 위한 행위, 수급자 가족의 생업을 지원 하는 행위, 그밖에 수급자의 일상생활에 지장이 없는 행위 등을 요구하거나 제공하여서는 아니 되며, 본인부담금 면제, 할인 행위, 영리를 목적으로 이용자를 소개,알선,유인하는 행위를 금지한다.
9. 장기요양급여의 기록 및 정보제공 : 장기요양기관은‘장기요양급여 제공기록지’에 급여내역을 기재하고 수급자로부터 요청이 있는 경우 그 정보를 제공하여야 한다.
10. 급여비용명세 정보제공 : 장기요양기관은 수급자가 장기요양급여비용 명세서에 세부 산정 내역을 요구하는 경우 이를 제공하여야 한다.
11. 장기요양급여납부내역 확인제공 : 당해 연도 의료비 공제를 위해 수급자가 장기요양기관에 납부내역의 확인을 요청한 경우‘장기요양급여비납부확인서’를 발급하여야 한다.
