장기요양급여 이용 표준약관
(방문요양)
표준약관 제10068호
이용자, 제공자 및 대리인(보호자)은 장기요양급여 중 시설급여 이용에 대하여 다음과 같은 조건으로 계약을 체결한다.
계약당사자
이용자
(갑)
성 명
(인)
등 급
(인정번호)
등급
(L )
생년월일
연락처
HP)
주 소
기 타
□ 일반 □ 40%경감대상자 □ 60%경감대상자
□ 국민기초생활 수급권자
대리인
또는 보호자
(병)
성 명
(인)
관 계
‘갑’의 ( )
생년월일
연락처
자택)
이동전화)
주 소
제공자
(을)
시설명
인덕재가노인복지센터
시설종류
이용시설
시설장 성명
강 순 래 (인)
연락처
02-3156-7600
주 소
서울시 은평구 연서로 48길41(진관동 250)
제1조(목적) 고령이나 노인성질병 등으로 인하여 혼자서 일상생활을 수행
하기 어려운 노인들 중 장기요양등급을 받은 분들에게 방문요양급여를
제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜
어줌으로써 삶의 질을 향상시키고자 한다.
제2조(계약기간)
① 계약기간은 2023년 월 일부터 202년 월 일까지로 한다.
② 제1항의 계약기간은 당사자 간의 협의에 따라 변경할 수 있다.
제3조(급여범위) 방문요양급여는 장기요양요원이‘갑’의 가정 등을 방문
하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여로 한다.
제4조(급여이용 및 제공)
① 방문요양급여 이용 및 제공은 장기요양급여 이용(제공)계획서에 의한다.
②‘갑’의 방문요양급여 이용시간은 아래와 같이 한다.
구분
이용일
이용시간
이용
시간
(1)
■ 월 ■ 화 ■ 수 ■ 목
■ 금 □ 토 □ 일
오전
시 00분～
시 00분까지
오후
오전
시 분
오후
이용
시간
(2)
□ 월 □ 화 □ 수 □ 목
□ 금 □ 토 □ 일
오전
시 분 ～
오후
오전
시 분
오후
※ 요일에 따라 이용시간이 다른 경우 이용시간 기재란을 늘려서 기록함
※‘갑’또는‘병’은 사정에 의해 일시적으로 이용시간을 지키기 어려운 경우
서비스 이용시작 최소 1시간 전에‘을’에게 연락을 취해야 함.
③‘을’의 방문요양급여 제공시간은 아래와 같다. 다만, 1일 2회 방문
요양급여를 제공하는 경우에는 2시간 이상의 간격으로 제공한다.
구분
월
화
수
목
금
토
일
비고
이용시간1
※이용시간2는 1일 2회 이용할 경우 기재함
이용시간2
④‘관공서의 공휴일에 관한 규정’에 의한 공휴일에 급여를 제공하는
경우에는‘을’은 30%의 할증비용을 청구할 수 있다.
⑤ 야간(18:00~22:00), 심야(22:00~06:00)에 급여를 제공하는 경우에는
‘을’은 야간 20%, 심야 30%의 할증 비용을 청구할 수 있다.
⑥ 야간 ？ 심야 ？ 휴일가산이 동시에 적용되는 경우에는 중복하여 가산하
지 않는다.
⑦‘을’은 익월 장기요양급여 제공을 하고자하는 경우에는‘갑’(또는
‘병’)과 협의하여 당월 4일까지 별지 제1호서식의 장기요양급여 이
용계획서를 작성하고 장기요양급여 이용계획서에 따라 장기요양급여
를 제공 한다.
제5조(계약자 의무)
①‘갑’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1. 월 이용료 납부
2. 방문요양급여 범위 내 급여이용
3. 장기요양급여 이용수칙 준수
4. 기타‘을’과 협의한 규칙 이행
②‘을’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1. 방문요양급여 제공 계약내용 준수
2. 급여제공 중‘갑’에게 신병 이상이 생기는 경우 즉시‘병’에게 통보
3. 급여제공시간에‘갑’의 주변 및 집기류의 청결 및 유지관리
4. 급여제공 중 알게 된‘갑’의 신상 및 질환 증에 관한 비밀유지
(단, 치료 등의 조치가 필요한 경우는 예외)
5. 이용상담, 지역사회 다른 서비스 이용 정보제공
6. 노인학대 예방 및 노인인권 보호 준수
7. 기타‘갑’(또는‘병’)의 요청에 협조
③‘병’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1.‘갑’에 관한 건강 및 필요한 자료제공
2.‘갑’의 월 이용료 등 비용 부담
3. 인적 사항 및 장기요양보험 등급 변경 시 즉시‘을’에게 통보
4.‘갑’에 대한 의무이행이 어려울시 대리인 선정 및‘을’에게 통보
5. 기타‘을’의 협조요청 이행
제6조(계약해지 요건)
①‘갑’(또는‘병’)은 다음 각호에 해당되는 경우에는‘을’과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.
1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우
2. 제3조의 방문요양급여 범위에 해당하는 서비스를 이행하지 아니한 경우
3. 제4조제2항의 방문요양급여 제공시간을‘갑’(또는‘병’)의 동의 없이 ‘을’이 임의로 변경하거나 배치된 장기요양요원을 임의로 변경 했을 경우
4. 기타‘갑’의 계약해지 사유가 발생한 경우
②‘을’은 다음 각호에 해당되는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘병’)과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.
1. 제2조의 계약기간이 만료되거나 사망한 경우
2.‘갑’이 장기요양보험 등급외자로 등급변경이 발생한 경우
3.‘갑’의 건강진단 결과「감염병의예방및관리에대한법률」에 따른
감염병 환자로서 감염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때
4.‘갑’의 건강상의 이유로 서비스 이용이 어려울 때
5. 이용계약시 제시된 이용안내를‘갑’이 정당한 이유 없이 따르지
않는 등 서비스 제공에 심각한 지장을 줄 때
6.‘갑’이 월 5회 이상 무단으로 방문요양급여 이용시간과 장소를 지
키지 아니하였을 때
제7조(계약의 해지)
①‘갑’(또는‘병’)은 제6조제1항의 계약해지 요건이 발생한 경우에는
해당일 또는 계약기간 만료일전에 별지 제2호서식의 장기요양급여 종
결 신청서를 제출하여야 한다. 다만, 기타 부득이한 경우에는 우선
유선으로 할 수 있다.
②‘을’은 제6조제2항에 의한 계약해지 요건이 발생한 경우에는 계약해
지 의사를 별지 제2호서식의 장기요양급여 종결안내서 및 관련 증빙
서류와 함께‘갑’과‘병’에게 통보하고 충분히 설명해야 한다.
제8조(이용료 납부)
① 방문요양급여비용 및 본인부담 기준은 별표 1과 같다.
②‘을’은 전월 1일부터 말일까지의 이용료를 매월 5일에 정산하고
‘갑’(또는‘병’)에게 10일까지 별지 제3호서식의 장기요양급여 이
용료 세부내역서를 통보한다.
③‘갑’은 매월 이용료를 지정계좌로 15일안에 납부 한다. 다만, 납부
일이 공휴일인 경우에는 그 익일로 한다.
④‘을’은‘갑’이 납부한 비용에 대해서는 별지 제4호서식의 장기요양
급여 납부확인서를 발급한다.
제9조(재계약) 다음 각호에 해당하는 경우에는 이를 반영한 계약서를 재작성한다.
1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우
2. 장기요양 인정등급이 변경된 경우
3. 방문요양 급여비용 및 본인부담 비용이 변경된 경우
4. 기타‘갑’과‘을’이 필요한 경우
제10조(건강관리)
①‘을’은‘갑’의 건강 및 감염병 예방을 위하여 종사자들에게 연 1회
이상 건강진단을 실시하여야 한다.
②‘을’은 장기요양요원이 방문요양급여 제공도중‘갑’에게 상해를
입혔을 경우 적절한 조치를 취해야 한다.
제11조(위급 시 조치)
①‘을’은 방문요양급여 제공시간에‘갑’의 생명이 위급한 상태라고
판단된 때에는‘갑’(또는‘병’)이 지정한 병원 또는 관련 의료기관
으로 즉시 후송하고‘병’에게 즉시 통보하여야 한다.
②‘병’은 제1항의 규정에 의한 통보를 받았을 때에는 신속하게 대처하
여야 한다. 다만, 대처가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도
록 조치하여야 한다.
③‘갑’이 서비스 이용도중 사망하였을 경우‘을’은 즉시‘병’에게 통보한다.
제12조(개인정보 보호의무)
①‘갑’은 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.
②‘을’은‘갑’의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.
③‘을’은 장기요양서비스 제공에 필요한‘갑’의 개인 정보 자료를 수
집하고 활용하며 동 자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계
규정에 따라 제출할 수 있다.
④‘을’은 개인정보수집 및 활용을 하고자 하는 경우에는‘갑’에게 별
지 제5호서식의 개인정보제공 및 활용 동의서를 받아야 한다.
⑤‘을’은‘갑’의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철
저히 비밀을 보장한다.
제13조(기록 및 공개)‘을’은‘갑’의 생활과 장기요양서비스에 관한 모
든 내용을 상세히 관찰하여 정확히 기록하고,‘갑’(또는‘병’)이 요구
할 경우에는 표준양식에 의거한 기록을 공개하여야 한다.
제14조(배상책임)
①‘을’은 다음 각호의 경우에는‘갑’(또는‘병’)에게 배상의무가 있
으며 배상책임은 관계규정에 따른다.
1. 장기요양요원(또는‘을’)의 고의나 과실로 인하여 ‘갑’을 부상
케 하는 등 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때
2. 장기요양요원(또는‘을’)의 학대(노인복지법 제1조의2 제4호의 노
인학대 및 같은 법 제39조의9의 금지행위를 말한다)로 인하여
‘갑’의 건강을 상하게 하거나, 사망에 이르게 하였을 때
② 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘갑’(또는‘병’)은‘을’에게 배
상을 요구할 수 없다.
1. 자연사 또는 질환에 의하여 사망 하였을 때
2.‘을’이 선량한 주의의무를 다했음에도 임의로 외출하여 상해를 당
했거나 사망 하였을 때
3. 천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때
4.‘갑’의 고의 또는 중과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때
제15조(기타)
① 이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.
② 부득이한 사정으로 소송이 제기될 경우‘갑’(또는‘병’) 또는 시설이 속한 소재지역의 관할법원으로 한다.
위와 같이 계약을 체결하고 본 계약체결을 증명하기 위하여 쌍방이 계약서를 작성 날인 후 각각 1부씩 보관키로 한다.
2023년 월 일
상기 내용에 대한 충분한 설명을‘갑’과‘병’에게 제공하였습
니다.
‘을’ 시설장 강 순 래 (인)
상기 내용을 읽고 그 내용에 동의합니다.
‘갑’ 이용자 (인)
‘병’ 대리인(보호자) (인)
[별표 1]
방문요양 급여비용 및 본인부담 기준(2023.01.01)
○ 방문요양의 1회당 이용시간별 급여비용
구 분
금액(원)
구 분
금액(원)
30분 이상
16,190
150분 이상
46,970
60분 이상
23,480
180분 이상
52,880
90분 이상
31,650
210분 이상
58,930
120분 이상
40,280
240분 이상
65,000
○ 등급별 재가급여 월 한도액(원)
1등급
2등급
3등급
4등급
5등급
1,885,000
1,690,000
1,417,200
1,306,200
1,121,100
※ 요양급여비용은 매년 장기요양위원회(위원장 : 보건복지부 차관)가 결정, 고시하는 장기요양급여비용 등에 관한 고시(보건복지부 고시)에 따름
○ 수급자 자격별 급여비용 본인일부부담 비율
구 분
재가급여
일반
15%
기초수급권자
0%
기타 의료수급권자
차상위 의료급여 건강보험 자격전환자 (희귀난치성, 만성질환자)
저소득층 (본인일부부담금 감경을 위한 소득？재산 등이 일정금액 이하인 자에 관한 고시 해당자)
40%
60%
개인정보 수집 및 활용에 대한 동의서1
시설입소와 관련하여 이용자(또는 보호자)로부터 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제24조제1항제1호에 의거하여 개인정보의 수집·이용 및 개인정보 제공에 관하여 보호자 동의를 얻고자 합니다.
？ 개인정보 수집, 이용 목적
: 장기요양보험 및 국가포탈 입소계약등록·해지, 장기요양급여비용청구,
이용료문자 및 납부확인서 발송 등
？ 수집하는 개인정보의 항목
: 이름, 주민등록번호, 휴대폰전화번호, 집주소 등
？ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 입소시부터 퇴소시까지
？ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익의 내용
: 장기요양보험 및 국가포탈 입소계약등록·해지미등록, 장기요양급여비
용미청구, 이용료문자 및 납부확인서 미발송 등
※ 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?
( □동의함 □동의하지 않음)
2023년 월 일
이용자 성 명 : (서명)
보호자 성 명 : (서명)
인덕재가노인복지센터 귀하
