제4장 서비스 이용계약·비용
제15조 (이용 및 계약)
1. 서비스이용 비용부담은 장기요양보험제도 등급산정 및 비용청구지침에 의하여 비용을
청구한다. 단, 월 한도액을 초과하여 서비스를 이용한 경우 그 비용을 이용자 본인이
부담한다.
1) 대상자는 급여비용 이용수가 본인부담 15% 부담, 나머지는 건강보험공단에 청구한다.
2) 저소득층, 의료급여수급권자 등은 법정 본인부담금 40~60% 경감하여 준다.
3) 국민기초생활수급권자는 본인부담금 무료, 단, 비 급여항목은 전액 본인이 부담한다.
2. 계약을 체결할 때는 장기요양급여를 받으려는 수급자 본인 여부, 장기요양등급, 장기요양
인정 유효기간, 장기요양급여의 종류 및 내용, 표준장기요양이용계획서, 본인부담금 감경여부 등을 확인한다.
3. 이용계약서 2부를 작성하여 1부는 수급자에게 제공하고, 1부는 센터가 보관한다.
1) 계약 당사자
2) 계약기간
3) 장기요양급여의 종류, 내용 및 비용 등
4) 비 급여대상 및 항목별 비용
4. 제1항의 변경이 있을 경우 그 사유와 내용을 관할 행정에 보고하고 이용자에게 고지와
동의를 구하여 시행한다.
5. 이용계약에 관한 사항.
가. (서비스 계약) 수급자의 선택을 존중하고, 표준장기요양이용계획을 기초로 체결한다.
나. (계약기간) 노인복지법 제34조, 노인장기요양보험법 시행령 제6조에 의거한다.
1) 본 기관의 기본계약기간은 1년 단위 또는 등급인정기간으로 한다.
2) 계약기간에 대한 세부사항은 서비스이용계약서 제2조에 명시한 내용으로 한다.
3) 계약기간 종료 시 상호협의에 의하여 재계약 할 수 있다.
다. (계약목적) 계약의 목적은 노인복지법, 노인장기요양보험법에 의거하여 장기요양기관은 요양서비스 제공하여 수급대상자의 일상생활을 편안하게 영위할 수 있도록 하게 함에 있어서 계약자 상호간의 제반사항들을 규정하고자 한다.
1) 수급자를 관리보호 및 보호자의 욕구를 충족시켜 주기 위한 서비스 제공 제반사항
2) 계약자 상호간의 요양서비스 제공을 하며 발생할 수 있는 일에 대한 규정의 제반사항
제16조 (이용료 납부)
1. 이용자나 보호자는 이용료명세서에 기재된 납부 일까지 납부하여야 한다.
2. 1조에 따른 이용료를 계산하여 이용자나 보호자에게 납부기한 5일 전까지 고지하여야 한다.
3. 이용료 납부는 수납지정 계좌입금을 원칙으로 한다.
제17조 (계약기간)
1. 계약기간은 계약 체결 시 그 기간을 명시하며 인정서 유효기간 범위로 한다.
2. 재계약은 기간만료 1~2개월 전까지 이용자나 보호자에게 재계약 여부를 확인한다.
3. 계약목적은 노인복지법, 노인장기요양보험법에 의거하여 장기요양기관은 요양서비스를 제공하여 수급대상자의 일상생활을 편안하게 영위할 수 있도록 하게 함에 있어서 계약자 상호간의 제반사항들을 규정하고자 한다.
1) 수급자를 관리보호 및 보호자의 욕구를 충족시켜 주기 위한 서비스 제공 제반사항
2) 계약자 상호간의 요양서비스 제공을 하며 발생할 수 있는 일에 대한 규정의 제반사항
제17.1조 (월 이용료 및 그 밖의 비용 부담액)
1. 이용자는 사업자에게 서비스부담금과 식비, 기타 이용료를 지불한다.
2. 이용료는 등급에 따라 장기요양보험 등급별 급여비용의 20%, 주야간보호는 등급별 급여비용의 15%를 지불한다.
3. 이용료 산정기준은 건강보험공단 요양보험수가를 기준으로 하며 변경은 등급변경과 요양보험수가의 변경에 따른다.
4. 국민기초수급권자의 본인부담금은 무료로 한다.
● 인지지원등급의 경우 5등급 수가와 동일
● 비급여 대상 항목 및 기타 실비 수납 기준 (2016년 1월 기준)
1) 기본원칙: 비급여 항목은 식사재료비, 상급침실 이용에 따른 추가비용, 이미용비이며, 실제 소요비용만을 산정해야 함. 그 밖의 비용은 기관에서 임의로 수납할 수 없음.
2) 세부기준
(1) 식사재료비: 경관영양 유동식, 간식도 식재료비의 일종임
(2) 이미용비: 수급자 희망에 의해 이미용사 초빙하여 서비스 받는 경우 비급여 가능, 단 시설종사자, 자원봉사자에 의해 제공되는 서비스는 비급여 항목으로 수납 불가, 손발톱 정리 등의 명목으로 별도 수납은 불가.
3) 비급여 항목 외 실비 수납기준
(1) 기본원칙: 수급자가 개별적으로 요구하는 물품 및 용역을 시설에서 구매하여 제공하는 경우 실비를 수납할 수 있으며, 기관은 실비 이외에 추가비용을 수납하지 못함
(2) 주야간보호의 세부기준
가. 주야간보호를 이용하는 수급자의 기저귀 비용: 사용량에 따라 실비수납 가능, 또는 수급자가 원할 경우 이용자가 직접 구입한 기저귀를 이용토록 함.
나. 기호품 등 수급자의 희망에 의한 일상용품 구입비용: 일률적으로 제공되는 일상용품 (휴지, 비누, 수건, 실내화 등)에 대해서는 비용수납 불가
다. 각종 프로그램 비용: 원칙적으로 프로그램 운영은 장기요양급여의 일환으로 제공되는 기본 서비스 범주에 해당하므로 별도 비용수납은 불가. 단, 수급자의 개별적 희망에 의해 외부의 서비스 제공자가 개인을 대상으로 제공하는 것에 대해서 수급자가 실비를 부담하는 것은 가능.
4) 이용기간 중 이용료 비 급여 항목은 식사 재료비 (주야간보호 1회 기준 급식비 3,000원, 간식비 500원), 그 외 여가활동 비용(예: 공연, 영화티켓) 등이다.
5) 주야간 보호는 서비스 제공 후 익월에 이용시간에 따라 지불한다.
6) 의료기관 이용에 따른 약제비, 병원비 및 기타비용의 발생은 본인이 지불하는 것을 원칙으로 한다.
7) 수납 방법은 시설의 지정 계좌에 송금 하고 현금 영수증을 발행한다.
제17.2조 (신원인수인의 권리 및 의무)
① 신원인수인(보호자 또는 보증인)의 권리는 다음과 같다.
1. 표준약관에 따라 장기요양 서비스 일체와 건강관리를 수급자가 제공받을 수 있도록 요구할 수 있는 권리
2. 수급자의 생활공간 환경에 관한 안전성을 요구할 수 있는 권리
3. 수급자의 생활공간을 개방하여 확인할 수 있는 권리
4. 수급자에 대한 건강, 식사, 생활상담, 조언 및 생활편익을 요구할 수 있는 권리
5. 수급자가 청결한 건물 및 부대기관을 이용할 수 있도록 요구할 수 있는 권리
6. 보고자회의에 유무선으로 참석하여 기관운영 및 급여제공 과정에서의 특이사항 등의 정보를 공유하고, 건의사항 등을 요구할 수 있는 권리
7. 수급자의 급여계획에 관한 알 권리
8. 서비스 해지 시 연계기록지를 요구할 수 있는 권리
9. 신원인수인의 사정에 따라 자유로이 수급자의 퇴소, 전원을 할 수 있는 권리
10. 표준약관에 따른 수급자 면회 및 외박, 외출에 관한 권리이
11. 이용 당사자의 상태에 대해 알 권리
12. 서비스 제공내용에 대해 알 권리
13. 서비스 제공 계약에 따른 권리주장
14. 이용자의 상태변화에 따른 서비스변화 요청의 권리
② 신원인수인(보호자 또는 보증인)의 의무는 다음과 같다.
1. 신원인수인의 수급자 건강, 병적 상태 등의 자료제공에 관한 의무
2. 본인부담금 및 식재료비, 기타 비급여 항목 등을 포함한 월 이용비용 부담에 관한 의무
3. 인적사항 등의 정보 변경 시 통보에 관한 의무
4. 장기출장, 건강 등으로 보호자 의무 이행이 어려울 시 대리인 선정 및 대리인에 관한 기관 통보 의무, 즉, 신원인수인의 신변에 변화가 있을 경우 고지할 의무가 있다. (해외이주, 금치산 또는 파산선고 등으로 의무를 다하지 못할 사유발생 시)
5. 수급자의 책무로 인하여 발생한 기관 설비 및 비품, 집기 등의 오손, 파손, 멸실에 관한 원상회복 의무가 있다.
6. 이용자의 신원 인수는 보호자가 한다. 신원 인수를 보호자가 부득이하게 인수치 못 할 경우 보호자가 위임한 자로 할 수 있다. 이용자 사망 시 대리인(보호자)은 24시간 이내에 시신을 인수하여야 한다.
7. 서비스 이용 전 이용자의 상태 및 건강상의 문제에 대하여 필요한 정보를 숨김없이 제공해야 한다.
8. 이용당사자의 상태를 알릴 수 있는 연락처를 제공해야 하며, 변경 시 즉각 변경된 연락처를 제공해야 한다.
9. 이용당사자의 상태변화 시 본 기관의 요청에 따라 서비스 내용의 변화에 동의해야 한다.
제17.3조 (신원인수인의 변경)
① 사업자는 이용 어르신에 대하여 그의 신원인수인이 사망하거나 금치산 또는 준금치산의 선고를 받았을 때와 파산선고 등 신원인수인으로서의 자격이 없다고 인정될 때에는 이용 어르신(보호자)에게 신원인수인을 변경할 것을 요구할 수 있다.
② 이용 어르신(보호자)은 전항의 요청을 받았을 때는 즉시 사업자가 적당하다고 인정하는 신원인수인으로 변경하여야 한다.
제18조 (계약해지)
1. 이용자나 보호자가 급여계약을 해지하고자 하거나, 그 계약만료 전에 계약을 해지하고자
하는 경우에는 해지 예정일 15일 전까지 센터에 통보해야 한다.
2. 이용자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 계약을 해지할 수 있다.
1) 다른 이용자 인권과 안전에 위협이 될 때
2) 이용자 건강 이유 및 장기요양급여 비용을 3번 이상 미납했을 경우
3) 수급자가 장기요양보험 등급외자로 등급변경이 발생한 경우
3. 계약의 해제
1) 기관은 다음의 요건이 발생한 경우에는 수급자(또는 보호자)와 협의하여 계약을 해지할 수 있다.
가. 장기요양보험 등급외자로 등급변경이 발생한 경우
나. 수급자의 생명이 위험하거나 사망하였을 때
다. 수급자의 건강진단 결과 법정 전염병 소지자 또는 보균자로 판정될 때
라. 6회 이상 이용료를 납부하지 아니하고 연체 하였을 때
마. 수급자의 건강과 관련한 중요한 정보를 고의적으로 숨긴 것이 드러났을 때
바. 근무자에게 업무와 무관한 근무를 무리하게 지시한 경우
사. 본 기관에 민, 형사상 문제발생 및 기관의 명예를 손상한 경우
2) 수급자(또는 보호자)는 그 외에 계약해지 요건이 발생한 경우에는 해당일 또는 계약기간 만료일 전까지 통보해야 한다.
제18.1조 (이용료 등 비용에 대한 변경 방법 및 절차 등에 관한 사항)
다음 각 호의 요건에 해당될 경우에는 수급자나 보호자와의 협의를 거쳐 이용료 및 비용을 변경 할 수 있다.
1) 노인장기요양보험 대상자의 경우 등급이 변경되었을 경우
2) 노인장기요양보험 대상자의 경우 요양급여수가 기준이 변경되었을 경우
3) 이용계약서의 계약기간이 만료되어 재계약을 하여야 하는 경우
1. 변경방법
가. 장기이용계획서에 준하여 변경된 등급, 급여수가, 기간을 다시 명시하고 그에 따라 계약서를 작성하여 수급자(보호자)에게 계약서 1부를 제공한다.
2. 변경절차
가. 장기요양기관은 변경된 내용으로 계약을 체결하고 계약기간 및 장기요양급여 비용의 변경 등 주요 내용이 변경되는 경우에는 해당사항에 대해 “급여변경계약서”를 별도 작성한다.
나. 변경된 장기요양급여 계약 내역서 및 그 내용을 지체 없이 팩스나 공단이 운영하는 전자문서 교환방식을 통하여 공단에 통보한다.
4) 이용료 기준 : 이용료 산정기준은 건강보험공단 요양보험수가를 기준으로 하며 변경은 등급변경과 요양보험수가의 변경에 따른다.
5) 노인 장기요양보험법 제 40조 1,3항에 의거 본인부담금의 일부를 감경 받는 대상자 또는 국기법 수급권자의 감경절차 및 감경방법은 보건복지령에 따라 처리한다.
6) 사업자는 물가변동 즉 급식비등 제반 운영비용의 증감변동에 따른 비급여 항목의 금액을 개정할 수 있다.
제18.2조 (서비스의 내용과 그 비용의 부담에 관한 사항)
가. 서비스의 내용
1) 일상생활지원: 일상생활 계획표를 작성, 지도하고, 업무일지를 작성하여 매일 보고한다.
2) 건강관리: 매일 정해진 시간에 바이탈 체크 서비스를 제공한다.
3) 위생관리: 세안, 양치, 목욕서비스 등
4) 식사제공: 점심, 저녁, 간식서비스의 제공
5) 상담서비스: 수급자별 상담을 통하여 개인별 관리카드를 작성, 비치하여 생활지도에 활용하고, 일상생활에 대한 상담을 수시로 실시하여 수급자의 욕구를 파악하고 복지증진에 기여하도록 활용한다.
6) 여가활동지원: 수급자의 여가생활 활용을 위해 수급자 욕구에 부합하는 적합한 프로그램을 개발하여 적극 운영한다.
나. 요양보호사의 업무범위
1) 수급자의 가족에 대한 서비스에 대해서 제공할 수 없다.
2) 수급자 또는 그 가족의 생업을 지원하는 행위에 대해서 제공할 수 없다.
3) 그밖에 수급자의 일상생활에 지장이 없는 행위에 대해서 제공할 수 없다.
다. 비용부담
급여대상자의 이용료 및 비용부담은 장기요양보험제도의 수가산정 및 비용청구 지침에 따라 다음의 사항에 따라 청구한다. (다만, 월 한도액을 초과하여 서비스를 이용한 경우 보험적용이 되지 않고 본인이 전액 부담해야 하므로 장기요양기관은 월 한도액이 초과 할 경우 보인의 동의를 반드시 받고 비용은 이용자 본인이 부담한다.)
1) 장기요양보험 급여대상자는 재가요양기관 재가이용 수가의 15%를 본인이 부담하여야 한다. 기타 경감대상자는 9% 또는 6%를 본인이 부담, 그 나머지 비용은 건강보험 관리공단에 청구한다.
2) 기초생활보장권자의 장기요양급여비용은 전액 무료로 제공하고, 장기요양급여 수가지침에 의거하여 건강보험관리공단에 비용을 청구한다.
3) 기관은 익월 서비스 계획을 매월 말일까지 수급자 및 보호자와 협의하여 작성하여야 하며, 서비스 계획에 따른 본인부담금을 산정하여 수급자 및 보호자에게 고지하여야 한다.
4) 본인부담금 징수는 고객 및 보호자가 기관의 계좌에 온라인 송금하는 것을 기본으로 하며, 온라인 송금이 불가할 경우 사업자가 수금하여 기관에 납부한다.
5) 기관은 본인부담금 납입 확인 즉시 이를 증명하는 영수증을 이용자 및 보호자에게 발생해주어야 한다.
