이용자, 제공자 및 대리인(보호자)은 장기요양급여 중 재가급여 이용에 대하여 다음과 같은 조건으로 계약을 체결한다.
○ 계약기간 : 20 년 월 일 ∼ 20 년 월 일
○ 작성이유 : 신규, 갱신(인정기간), 장기요양등급 변경, 급여비용 변경
제1조 (목적) 고령이나 노인성질병 등으로 인하여 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인들 중 장기요양등급을 받은 분들에게 방문요양급여를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 삶의 질을 향상시키고자 한다.
제2조 (계약기간)
① 계약기간은 20 월 일 ∼ 20 년 월 일까지로 한다.
단, 계약기관 만료일로부터 30일전까지 쌍방이 해지의사 표시가 없는 경우 1년 단위로 자동 연장하는 것으로 한다.
② 제1항의 계약기간은 당사자 간의 협의에 따라 변경할 수 있다.
제3조 (급여범위) 방문요양급여는 장기요양요원이 ‘갑’의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여로 한다.
제4조 (급여이용 및 제공)
① 방문요양급여 이용 및 제공은 장기요양급여 이용(제공)계획서에 의한다.
② ‘갑(이용자)’의 방문요양급여 이용시간은 아래와 같이 한다.
구분
이용일
이용시간
이용
시간
(1)
□ 월 □ 화 □ 수 □ 목
□ 금 □ 토 □ 일
오전
시 분부터
오후
오전
시 분까지
오후
이용
시간
(2)
□ 월 □ 화 □ 수 □ 목
□ 금 □ 토 □ 일
오전
시 분부터
오후
오전
시 분까지
오후
※ ‘갑(이용자)’ 또는 ‘병(보호자)’은 사정에 의해 일시적으로 이용시간을 지키기 어렵거나, 일정을 변경하여야 할 경우에는 서비스 이용시작 최소 1시간 전에 ‘을’에게 연락을 취해야 함.
③ ‘을’의 방문요양급여 제공시간은 급여제공일정표에 따른다. 다만, 1일 2회 방문요양급여를 제공하는 경우에는 2시간 이상의 간격으로 제공한다.
④ 급여를 일요일에 제공한 경우 : 급여비용의 30%를 가산,
⑤ 급여를 유급휴일(일요일을 제외한 관공서의공휴일),근로자의 날에 제공한 경우 :
급여비용의 50%를 가산.
⑥ 일요일,유급휴일가산이 동시에 적용되는 경우에는 중복가산하지 않는다.
제5조 (계약자 의무)
① ‘갑(이용자)’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1. 월 이용료 납부
2. 방문요양급여 범위내 급여이용
3. 장기요양급여 이용수칙 준수
4. 기타 ‘을’과 협의한 규칙 이행
② ‘을(제공자)’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1. 방문요양급여 제공 계약내용 준수
2. 급여제공 중 ‘갑’에게 신병 이상이 생기는 경우 즉시 ‘병’에게 통보
3. 급여제공시간에 ‘갑’의 주변 및 집기류의 청결 및 유지관리
4. 급여제공 중 알게 된 ‘갑’의 신상 및 질환 증에 관한 비밀유지
(단, 치료 등의 조치가 필요한 경우는 예외)
5. 이용상담, 지역사회 다른 서비스 이용 정보제공
6. 노인학대 예방 및 노인인권 보호 준수
7. 기타 ‘갑’(또는 ‘병’)의 요청에 협조
③ ‘병(보호자)’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1. ‘갑’에 관한 건강 및 필요한 자료제공
2. ‘갑’의 월 이용료 등 비용 부담
3. 인적 사항 및 장기요양보험 등급 변경 시 즉시 ‘을’에게 통보
4. ‘갑’에 대한 의무이행이 어려울시 대리인 선정 및 ‘을’에게 통보
5. 기타 ‘을’의 협조요청 이행
제6조 (계약해지 요건)
① ‘갑’(또는 ‘병’)은 다음 각호에 해당되는 경우에는‘을’과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.
1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우
2. 제3조의 방문요양급여 범위에 해당하는 서비스를 이행하지 아니한 경우
3. 제4조제2항의 방문요양급여 제공시간을‘갑’(또는‘병’)의 동의 없이 ‘을’이 임의로 변경하거나 배치된 장기요양요원을 임의로 변경 했을 경우
4. 기타 ‘갑’의 계약해지 사유가 발생한 경우
② ‘을’은 다음 각호에 해당되는 경우에는‘갑’(또는 ‘병’)과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.
1. 제2조의 계약기간이 만료되거나 사망한 경우
2. ‘갑’이 장기요양보험 등급외자로 등급변경이 발생한 경우
3. ‘갑’의 건강진단 결과「감염병의예방및관리에대한법률」에 따른 감염병 환자로서 감염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때
4. ‘갑’의 건강상의 이유로 서비스 이용이 어려울 때
5. 이용계약시 제시된 이용안내를 ‘갑’이 정당한 이유 없이 따르지 않는 등 서비스 제공에 심각한 지장을 줄 때
6. ‘갑’이 월 5회 이상 무단으로 방문요양급여 이용시간과 장소를 지키지 아니하였을 때
제7조 (계약의 해지)
①‘갑’(또는‘병’)은 제6조제1항의 계약해지 요건이 발생한 경우에는 해당일 또는 계약기간 만료일전에 장기요양급여 종결 신청서를 제출하여야 한다. 다만, 기타 부득이한 경우에는 우선 유선으로 할 수 있다.
②‘을’은 제6조제2항에 의한 계약해지 요건이 발생한 경우에는 계약해지 의사를 장기요양급여 종결안내서 및 관련 증빙서류와 함께 ‘갑’과 ‘병’에게 통보하고 충분히 설명해야 한다.
제8조 (이용료 납부)
① 방문요양급여비용 및 본인부담 기준은 별표 1과 같다.
②‘을’은 전월 1일부터 말일까지의 이용료를 매월 5일에 정산하고 ‘갑’(또는 ‘병’)에게 20일까지 장기요양급여 이용료 세부내역서를 통보한다.
③ ‘갑’은 매월 이용료를 계좌입금으로 말일까지 납부한다.
다만, 납부일이 공휴일인 경우에는 그 익일로 한다.
④ ‘을’은 ‘갑’이 납부한 비용에 대해서는 영수증을 발급한다.
제9조 (재계약) 다음 각호에 해당하는 경우에는 이를 반영한 계약서를 재작성한다.
1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우
2. 장기요양 인정등급이 변경된 경우
3. 방문요양 급여비용 및 본인부담 비용이 변경된 경우
4. 기타‘갑’과‘을’이 필요한 경우
제10조 (건강관리)
①‘을’은‘갑’의 건강 및 감염병 예방을 위하여 종사자들에게 연 1회 이상 건강진단을 실시하여야 한다.
②‘을’은 장기요양요원이 방문요양급여 제공도중 ‘갑’에게 상해를 입혔을 경우 적절한 조치를 취해야 한다.
제11조 (위급 시 조치)
①‘을’은 방문요양급여 제공시간에 ‘갑’의 생명이 위급한 상태라고 판단된 때에는‘갑’(또는‘병’)이 지정한 병원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고‘병’에게 즉시 통보하여야 한다.
②‘병’은 제1항의 규정에 의한 통보를 받았을 때에는 신속하게 대처하여야 한다. 다만, 대처가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.
③‘갑’이 서비스 이용도중 사망하였을 경우‘을’은 즉시‘병’에게 통보한다.
제12조 (개인정보 보호의무)
① ‘갑’은 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.
② ‘을’은 ‘갑’의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.
③ ‘을’은 장기요양서비스 제공에 필요한 ‘갑’의 개인 정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.
④ ‘을’은 개인정보수집 및 활용을 하고자 하는 경우에는 ‘갑’에게 별지1 서식의 개인정보수집 및 활용 동의서를 받아야 한다.
⑤ ‘을’은‘갑’의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을 보장한다.
제13조 (기록 및 공개) ‘을’은‘갑’의 생활과 장기요양서비스에 관한 모든 내용을 상세히 관찰하여 정확히 기록하고,‘갑’(또는‘병’)이 요구할 경우에는 표준양식에 의거한 기록을 공개하여야 한다.
제14조 (배상책임)
①‘을’은 다음 각호의 경우에는‘갑’(또는‘병’)에게 배상의무가 있으며 배상책임은 관계규정에 따른다.
1. 장기요양요원(또는‘을’)의 고의나 과실로 인하여 ‘갑’을 부상케 하는 등 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때
2. 장기요양요원(또는‘을’)의 학대(노인복지법 제1조의2 제4호의 노인학대 및 같은 법 제39조의9의 금지행위를 말한다)로 인하여 ‘갑’의 건강을 상하게 하거나, 사망에 이르게 하였을 때
② 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘갑’(또는 ‘병’)은‘을’에게 배상을 요구할 수 없다.
1. 자연사 또는 질환에 의하여 사망 하였을 때
2.‘을’이 선량한 주의의무를 다했음에도 임의로 외출하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때
3. 천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때
4. ‘갑’의 고의 또는 중과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때
제15조 (기타)
① 이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.
② 부득이한 사정으로 소송이 제기될 경우 ‘갑’(또는 ‘병’) 또는 시설이 속한 소재지역의 관할법원으로 한다.
위와 같이 계약을 체결하고 본 계약체결을 증명하기 위하여 쌍방이 계약서를 작성 날인 후 각각 1부씩 보관키로 한다.
20 년 월 일
상기 내용에 대한 충분한 설명을 ‘갑’과 ‘병’에게 제공하였습니다.
‘을’ 시설장 케어친구 방문요양센터장 정 용 숙 (서명/인)
상기 내용을 읽고 그 내용에 동의합니다.
‘갑’ 이용자 (서명/인)
‘병’ 대리인(보호자) (서명/인)
[별표1] 재가장기요양급여 단가
※ 재가장기요양급여 단가는 『장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시』에 따른 것이며, 2023년 1월 1일부터 적용됩니다.
단, 아래 내용은 관련법령의 개정 및 추가 고시에 따라 변경될 수 있습니다.
〈표1〉 장기요양등급별 월 한도액 및 본인부담률
장기요양등급
1등급
2등급
3등급
4등급
5등급
인지지원등급
월 한도액(원)
2.069.900
1.869.600
1.455.800
1.341.800
1.151.600
643.700
본인부담률(%)
일반대상자 : 15% / 의료, 경감대상자 : 9%, 6% / 기초생활수급권자 : 0%
〈표2〉 방문요양서비스의 급여비용 산정기준
분류
번호
분류
금액(원)
분류
번호
분류
금액(원)
분류
번호
분류
금액(원)
가-1
30분 이상
16.630
가-4
120분 이상
41.380
가-7
210분 이상
60.530
가-2
60분 이상
24.120
가-5
150분 이상
48.250
가-8
240분 이상
66.770
가-3
90분 이상
32.510
가-6
180분 이상
54.320
〈표3〉 방문목욕서비스의 급여비용 산정기준
분류번호
분 류
금액(원)
나-1
방문목욕 차량을 이용한 경우(차량 내 목욕)
84.670원
나-2
방문목욕 차량을 이용한 경우(가정 내 목욕)
76.340원
나-3
방문목욕 차량을 이용하지 아니한 경우
47.670원
〈표4〉 방문간호서비스의 급여비용 산정기준
분류번호
분 류
금액(원)
다-1
30분 미만
40.760
다-2
30분 이상 ~ 60분 미만
51.110
다-3
60분 이상
61.490
〈표5〉 방문요양, 간호서비스의 서비스 제공시각에 따른 급여비용 가산
서비스 제공시각
금액(원)
일요일에 제공한 경우
소정수가에 30% 가산
유급휴일(일요일을 제외한 관공서의공휴일),근로자의 날에 제공한 경우
소정수가에 50% 가산
[별표2] 급여제공계획 및 급여비용 안내
※ 아래 내용(금액 등)은 실제 제공된 세부 급여내용에 따라 달라질 수 있습니다.
□ 90분/회, 주5회
급여종류
수가
횟수(주)
방문요일
급여총액
본인부담(15%)
방문요양 90분 이상
32.510원
5회
월요일∼금요일
162.550원
24.380원
월간 급여액 합계 (월 4주 기준, 20회)
650.200원
97.540원
□ 120분/회, 주5회
급여종류
수가
횟수(주)
방문요일
급여총액
본인부담(15%)
방문요양 120분 이상
41.380원
5회
월요일∼금요일
206.900원
31.030원
월간 급여액 합계 (월 4주 기준, 20회)
827.600원
124.140원
□ 150분/회, 주5회
급여종류
수가
횟수(주)
방문요일
급여총액
본인부담(15%)
방문요양 150분 이상
48.250원
5회
월요일∼금요일
241.250원
36.180원
월간 급여액 합계 (월 4주 기준, 20회)
965.000원
144.750원
□ 180분/회, 주5회
급여종류
수가
횟수(주)
방문요일
급여총액
본인부담(15%)
방문요양 180분 이상
54.320원
5회
월요일∼금요일
271.600원
40.740원
월간 급여액 합계 (월 4주 기준, 20회)
1.086.400원
162.960원
□ 240분/회, 주5회
급여종류
수가
횟수(주)
방문요일
급여총액
본인부담(15%)
방문요양 240분 이상
66.770원
5회
월요일∼금요일
333.850원
50.070원
월간 급여액 합계 (월 4주 기준, 20회)
1.335.400원
200.310원
□ 60분/회, 월20회 - 가족요양
급여종류
수가
횟수
급여총액
본인부담(15%)
방문요양 60분 이상
24.120원
20회
482.400원
72.360원
□ 90분/회, 월30회 - 가족요양
급여종류
수가
횟수(주)
급여총액
본인부담(15%)
방문요양 90분 이상
32.510원
30회
975.300원
146.290원
□ 기타
급여종류
수가
횟수(주)
방문요일
급여총액
본인부담(15%)
월간 급여액 합계
