고강사랑요양원

CCTV 관리계획

입소계약에관한사항

노인학대 예방

장기요양급여 이용 표준약관
(시설급여)



표준약관 제10068호



이용자, 제공자 및 대리인(보호자)은 장기요양급여 중 시설급여 이용에 대하여
다음과 같은 조건으로 계약을 체결한다.

계약당사자
이용자
(갑)
성 명
(인)
등 급
(인정번호)

생년월일

연락처

주 소

기 타
□ 일반 □ 50%경감대상자 □ 국민기초생활 수급권자
제공자
(을)
시설명
고강사랑요양원
시설종류
노인요양공동생활가정
시설 대표
한 정 수 (인)
연락처
032)673-0690
주 소
경기도 부천시 오정구 성지로 66 501호
(경기도 부천시 오정구 고강1동294-4번지 5층)
보호자
(병)
성 명
(인)
관 계
‘갑’의 ( )
생년월일

연락처

주 소

대리인
(병)
성 명
(인)
연락처

주 소


제1조 【 목 적 】노인성질환 등으로 혼자서 일상생활을 하기 어려운 노인
(장기요양급여수급자)에게 시설급여서비스를 제공하여 노후의 건강증진 및
생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 삶의 질을 향상시키고자
한다.

제2조 【 계약기간 】
① 계약기간은 년 월 일부터 년 월 일까지로 한다.
② 1항의 기간은 당사자 간의 협의에 의하여 변경할 수 있다.
③ ‘을’은 계약기간 만료 1개월 전에 ‘갑’(또는 ‘병’)에게 재계약 여부를 확인하여야
하며, ‘갑’(또는 ‘병’)은 이후 15일 이내에 ‘을‘에게 회신 하여야 한다.
④ 3항의 규정에도 불구하고 ‘갑’(또는 ‘병’)으로부터 계약만료 전까지 별도의 회신이
없을 경우 계약은 1년간 자동연장 된다. (단, 시설 정원이나 갑의 장기요양
등급이 변경되었을 경우는 그렇지 아니하다.)
⑤ 계약내용 변경사항(장기요양 인정등급, 장기요양 급여비용, 비급여비용 등) 발생 시 이를 즉시 반영한다.
⑥‘갑’(또는 ‘병’)이 계약기간 만료 또는 그 이전에 계약을 해지하고자 할 경우에는
해당일 또는 계약기간 만료일로부터 15일 전에 신청해야 한다. 다만, 부득이한
경우에는 유선으로 통보할 수 있다.

제3조 【 입소 ？ 이용료 납부 】
①‘갑’의 입소당월 이용료는 년 월 일에 납부하기로 한다. 입소당월 이후
매월 이용료는 매월 일 납부하기로 한다.( 일이 공휴일인 경우
그 익일로 한다)
② ‘갑’ (또는 ‘병’)은 본인일부부담금과 비급여항목에 대한 비용을 전액 지불하여야
한다.
③ ‘갑’의 이용료 납부방법은 계좌이체 로 한다.
④‘갑’ 또는‘병’의 요구에 의한 개별적인 물품？용역의 구입과 개별적인 희망에 의해
외부 서비스 제공자가 개인을 대상으로 제공하는 프로그램？서비스에 따른 실비는
‘갑’ 또는 ‘병’이 별도 부담한다.

◇ 시설급여 (1일)

구 분
1등급
2등급
3등급
(4-5등급)
요
양
급
여
노인요양시설(구 노인복지법)



노인요양시설(단기보호에서 전환)



노인전문요양시설 (구 노인복지법)노인요양시설(개정법)



노인요양공동생활가정
1,589,990
1,475,290
1,359,970
비
급
여
상급침실 이용료

식재료비(1식)
1식 2000원 1일 6000원 X 30일
180.000원
간식비(1회)

이/미용료등


※ 요양급여비용은 매년 장기요양위원회(위원장 : 보건복지부 차관)가 결정, 고시하는
『장기요양급여비용 등에 관한 고시』(보건복지부 고시)에 따름

< (안내) 수급자 자격별 본인일부부담 비율 >


구분
시설급여
재가급여
일반
20%
15%
기초수급권자
0%
0%
기타 의료수급권자
차상위 의료급여 건강보험 자격전환자 (희귀난치성, 만성질환자)
저소득층 (본인일부부담금 감경을 위한 소득？재산 등이 일정금액 이하인 자에 관한 고시 해당자)
10%
7.5%


※ [근거규정] 노인장기요양보험법
제40조(본인일부부담금) ① 재가 및 시설 급여비용은 다음 각 호와 같이 수급자가 부담한다. 다만, 수급자 중 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급권자는 그러하지 아니하다.
1. 재가급여 : 당해 장기요양급여비용의 100분의 15
2. 시설급여 : 당해 장기요양급여비용의 100분의 20

◇ 세부내역(30일 기준)

구 분
금액(원)
내 역
총 계


요양보험
부담비용
소 계


요양급여비용(80%)


개인
부담비용
소 계


요양급여비용(20%)


식사재료비


간식비


상급침실 이용료




< (안내) 비급여 대상 항목 및 기타 실비 수납기준 >

1. 비급여 항목 세부기준
1) 기본원칙
- 비급여 항목은 식사재료비, 상급침실 이용에 따른 추가비용, 이？미용비이며, 그 밖의 비용은 기관에서 임의로 수납할 수 없음
- 해당 비용은 원칙적으로 해당 용역을 제공하기 위한 실제 소요비용(실비)만을 산정해야 하며, 별도의 이윤부가 불가
2) 세부기준
(1) 식사재료비 : 경관영양 유동식, 간식도 식재료비의 일종임
(2) 상급침실 이용료
- 1인실 또는 2인실 사용하는 경우 일반실에 비해 추가적으로 소요되는 비용에 대해 수납
- 상급침실은 (a) 반드시 고정된 벽으로 다른 공간과 구분되어 있고(파티션, 커튼 등은 불가), (b) 독립된 출입문을 갖추며, (c) 노인복지법 시설？설비기준에 의거한 1인당 면적기준(개정법 6.6㎡)을 충족하여야 함
(3) 이？미용비 : 수급자 희망에 의해 이？미용사 초빙하여 서비스 받는 경우 비급여 가능, 단 시설종사자？자원봉사자에 의해 제공되는 서비스는 비급여 항목으로 수납 불가, 손？발톱 정리 등의 명목으로 별도 수납은 불가

2. 비급여 항목 외 실비 수납기준 : 수급자가 개별적으로 요구하는 물품 및 용역을 시설에서 구매하여 제공하는 경우 실비를 수납할 수 있으며, 기관은 실비 이외에 추가비용을 수납하지 못함

제4조 【 계약자 의무 】‘갑’과 ‘을’ 그리고 ‘병’은 다음의 의무를 성실하게
이행하여야 한다.
① ‘갑’의 의무
1. 월 이용료 납부
2. 시설의 건전한 생활분위기 조성에 협조
3. 시설 내에 개인 애완동물 사육금지 등 청결
4. 인적사항 변동 시 즉시 통보
5. 기타 시설생활 규칙 이행
② ‘을’의 의무
1. ‘갑’의 건강관리 협조
2. ‘갑’의 신변이상을 ‘병’에게 즉시 연락
3. 식사제공 및 생활상담, 조언 및 생활편익 제공
4. 건물 및 부대시설의 청결 및 유지관리
5. 기타 ‘갑’의 안락한 노후생활에 필요한 협조
③ ‘병’의 의무
1. ‘갑’에 관한 건강 및 필요한 자료제공
2. ‘갑’의 월 이용료 등 입소비용 부담
3. 인적 사항 등 변경 시 즉시 통보
4. ‘갑’의 의무이행이 어려울시 대리인 선정 및 ‘을’에게 통보
5. 기타 시설생활 규칙이행

제5조 【 계약해지 요건 】
① ‘갑’의 해지
1.‘갑’과‘병’은 의사에 따라 자유롭게 퇴소를 결정할 수 있으며, 제2조 제6항에
의거하여 이에 대한 사항을 ‘을’에게 통지하여야 한다. 다만, 부득이한 경우에는
유선으로 통보할 수 있다.
② ‘을’의 해지
1.‘갑’의 건강진단 결과 「감염병의 예방 및 관리에 대한 법률」에 따른 감염병
환자로서 감염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때
2. 타입소자의 안전과 인권에 심대한 위협이 될 때
3. ‘갑’의 이용료를 2회 이상 납부하지 않고 연체하였을 때
(단, ‘을’은 ‘갑’에게 서면으로 이용료 납부를 최고하고‘갑’또는‘병’이 최고 통지를
받은 날부터 14일까지 이용료를 납부하지 않는 경우)
제6조 【 퇴소 】
①‘을’은 제5조②항의 규정에 의한 계약해지 요건 시 이에 대한 증빙서류와 함께
계약해지 의사를 ‘갑’에게 서면으로 통지하여야 한다.
②‘갑’과‘병’은 제1항의 규정에 의한 통지를 받았을 때에는, 본원 소정의 퇴소신청서를
작성하여 ‘을’에게 제출하고 ‘을’의 보관물품을 인수하여 퇴소하여야 한다. 단,
사유물품을 1년 이내에 인수하지 않을 경우에는 ‘병’(또는 ‘갑’)에게 통보 후 ‘을’이
자체적으로 처리할 수 있으며, 이에 대해 ‘갑’ 또는 ‘병’은 이의를 제기 할 수 없다.
③‘을’은 ‘갑’이 퇴소 시 이용료 잔액에 대하여 현금 또는 ‘갑’이 지정한(또는 ‘병’)
계좌로 지체 없이 지급한다.
④. 퇴소시 한달전에 말씀 해주시기 바랍니다,

제7조 【 입소물품 】‘갑’은 시설입소 시 개인물품을 ‘을’과 협의하여 반입할 수
있다.

제8조 【 면회 및 외출？외박 】
① ‘갑’의 면회시간은 매일 09:00시부터 21:00까지로 한다
(단 ‘갑’ 과 ‘을’ 또는 ‘병’이 동의할 경우 변경 할 수 있다).
② ‘갑’은 외출？외박시 사전에 ‘을’에게 신청하여야 한다.
③ ‘을’이 제공하는 음식물 이외의 음식물을 ‘갑’이나 ‘병’이 반입하고자 할 때에는
‘을’과 협의 후에 반입하여야 한다.
④ 외출？외박 중 ‘갑’에게 신체적？정신적 변화 등의 사항이 발생할 경우 ‘갑’ 또는
‘병’은 ‘을’에게 즉시 사실을 알려야 한다.

제9조 【 시설관리 】
① ‘을’은 보건, 위생, 방범, 방화 기타 생활에 필요한 서비스 제공을 위하여 시설
직원이 거실을 출입하거나 필요한 조치를 할 수 있다.
② ‘을’은 원무 행정상 필요한 경우 입소자의 거실을 재배치 할 수 있다.

제10조 【 건강관리 】
① ‘을’은 ‘갑’의 건강 및 감염병 예방을 위하여 ‘갑’과 종사자들에게 연 1회 이상
건강진단을 실시하여야 한다.
② ‘갑’이 질병 또는 상해로 인하여 진료가 필요하다고 인정 할 때에는 의사의
진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.

③ 의사의 진료결과 입원이 필요한 질병이나 월 1회 이상 장기간 진료가 요구되는
경우 진료비와 부가서비스 경비(교통비, 외부간병인 등)는 ‘갑’ 또는 ‘병’에게
별도 징수한다.
④ ‘을’은 입소시 갑의 건강상태 등을 확인하고 기록함은 물론, 갑에 대한 적절한 건강관리를 하여야 하며, 갑의 건강유지, 악화방지를 위하여 적절한 조치를 취해야 한다
⑤ ‘을’은 갑의 건강관리를 위하여 활력증상 확인, 투약관리, 욕창관리, 낙상방지 등 건강관리 활동을 하여야 한다.
⑥ ‘을’은‘갑’이 의사로부터 월 2회 이상 건강관리를 받을 수 있도록 조치를 취해야
하며, 이상시 지체없이 ‘병’에게 통보한다.
⑦ ‘을’은 갑의 건강관리를 위하여 물리치료, 재활치료를 제공해야 한다.

제11조 【 시설물 배상 】
① ‘갑’은 ‘을’의 시설물에 대하여 그 본래의 용도로 사용해야 하며, ‘갑’에 의한
시설물의 파손 또는 멸실에 대하여는 ‘갑’ 또는 ‘병’이 원상회복 하여야 한다.
②‘갑’ 또는 ‘병’이 원상회복을 할 수 없을 때에는 ‘을’은 시설물의 잔존가치 등을
고려하여 실비로 산출한 비용을 그 내역과 함께 문서로 제시하고 ‘갑’ 또는 ‘병’은
이에 대하여 납부하여야 한다.

제12조 【 위급시 조치 】
① ‘을’은 ‘갑’의 생명이 위급한 상태라고 판단된 때에는 협약병원, ‘갑’(또는 ‘병’)이
지정한 병원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보하여야
한다.
② ‘병’은 제1항의 규정에 의한 통보를 받았을 때에는 신속하게 대처하여야 한다.
다만 대처가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.
③ ‘갑’이 사망하였을 경우에 ‘을’은 즉시 병원으로 후송하고 ‘병’에게 즉시
통보하여야 한다. 단‘병’과 사전에 협약이 있을 경우,‘을’이 장례 절차를 진행할 수
있다.
④ 위 제3항의 규정에 의한 통보가 불가능할 때‘을’은‘갑’의 입소 입소월액 또는 시설의 운영비로 화장에 의한 장례를 집행하고 추후에‘병’과 정산할 수 있다.

제13조 【 임종 및 장례 】입주자의 임종 및 장례절차는 가족이나 연고자가 있을
경우와 무연고자를 구별하여 정한다.
① 가족이나 연고자가 있을 경우
1. 임종이 임박하였을 시 치료 및 입원은 ‘병’과 협의하여 결정한다.
2. 장례는 ‘병’ 또는 신원인수인의 정함에 따라 가족이 장례절차의 모든 것을
수행하게 한다.
② 무연고자
1. 임종이 임박하였을 시 치료 및 입원은 ‘을’의 책임 하에 결정한다.
2. 장례는 행정기관과 협의하여 행정절차에 의거하여 장례가 수행될 수 있도록 한다.
3. 1개월 이내 관할 동(읍, 면)사무소에 사망신고를 한다.

제14조 【 식사 및 간식】
①‘을’은 1일 3식 및 간식을‘갑’에게 제공하며,‘갑’의 상태에 따라 특별식을 제공할 수
있다. 특별식(경관급식비 등) 비용이 일반 수급자의 식재료비/간식비를 초과하는
부분은 ‘갑’또는 ‘병’이 별도 부담한다.
② ‘을’은 식단표 및 간식제공계획에 대하여 사전에 ‘갑’에게 제공하고 게시하여야
한다.

제15조 【 요양실의 배정 】‘갑’의 요양실 배정은 입소순서에 따르며, 입소 후
‘갑’의 건강상태, 수발조건, 형평성 등을 고려하여 변경할 수 있으며 ‘갑’ 또는
‘병’의 의견을 반영하여 ‘을’이 조정할 수 있다.

제16조 【 개인정보 보호의무 】
①‘을’은 ‘갑’의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.
②‘을’은 장기요양서비스 제공에 필요한 ‘갑’의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며
동 자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.
③‘갑’의 개인정보수집 및 활용에 대한 승낙은 서면(개인정보수집 및 활용 동의서)
으로 한다.
④‘갑’은‘을’이 수집ㆍ관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.
⑤‘을’은‘갑’의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을
보장한다.

제17조 【 기록 및 공개 】수급자의 생활과 장기요양서비스에 관한 모든 내용을
상세히 관찰하여 정확히 기록하고, 수급자나 가족이 요구할 경우 표준양식에 의거한
기록을 공개하여야 한다.
제18조 【 배상책임 】
① 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘을’은‘갑’에게 배상할 의무를 진다.
1. 시설 종사자의 고의나 과실로 인하여 ‘갑’을 부상케 하거나 사망에 이르게
하였을 때
2. 상한 음식을 제공하였거나 약을 잘못 투약하여 ‘갑’의 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때
3. 시설장비 또는 시설관리가 부실하여‘갑’을 부상케 하거나, 사망에 이르게 하였을 때
4. 학대(노인복지법 제1조의2 제4호의 노인학대 및 같은 법 제39조의9의 금지행위를 말한다)로 인하여‘갑’의 건강상태가 악화되거나, 사망에 이르게 되었을 때
② 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘갑’은‘을’에게 배상을 요구할 수 없다.
1. 시설 내에서 자연 사망하였을 때
2.‘을’이 선량한 주의의무를 다했음에도‘갑’이 임의로 외출하여 상해를 당했거나
사망하였을 때
3. ‘갑’이 천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때
4. ‘갑’이 본인의 고의 또는 중과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때

제19조 【 이용계약서의 해석 】
① 이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.
② 본 계약으로 발생하는 소송은 민사소송법상의 관할 소재지 법원에 제기한다.

위와 같이 계약을 체결하고 본 계약체결을 증명하기 위하여 쌍방이 계약서를 작성 날인 후 각각 1부씩 보관키로 한다.

년 월 일

상기 내용에 대한 충분한 설명을 “갑”과 “병”에게 제공 하였습니다.
‘을’ 대 표 : 한 정 수 (인)

상기 내용을 읽고 그 내용에 동의합니다.

‘갑’ 이 용 자: (인)

‘병’ 대 리 인(보호자): (인)




개인정보 제공 및 활용 동의서
？
성 명 : (주민등록번호 : - )
주 소 :
？
？
1. 수집대상정보
○ 장기요양급여 관련 정보
○ 이용자의 지역연계 관련 정보
○ 관련기관 정보제공 요청시 필요한 정보
○ 기타 목적사업 수행에 필요한 정보
？
2. 수집정보의 활용범위
○ 대상자 급여 관련에 필요한 정보의 활용
○ 제공기관 간의 서비스 연계와 관련사항에 관한 대상자 정보 제공
○ 관련기관 정보제공 요청시 제공
○ 장기요양계획, 욕구조사, 장기요양서비스 질 수준 향상 등에 활용
？
상기 본인은 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.
？

년 월 일
？
？이 용 자 : (인)