(주)엘인코온정복지용구

1. 장기요양인정 신청

□ 장기요양인정의 신청자격

▷ 자격 : 장기요양보험가입자 및 그 피부양자, 의료급여수급권자
▷ 대상 : 65세 이상 또는 65세 미만으로 노인성 질병을 가진 자

- 노인성질병 : 치매, 뇌혈관성질환, 파킨슨 병 등 대통령려으로 정하는 질병

- 장애인 활동지원 급여를 이용중이거나 이용을 희망하는 경우 장기요양 등급이 인정되면 장애인 활동지원 신청 또는 급여제가 제한됨.(장애인황동지원 문의 : 국민연금공단 ☏1355)

- 단, 장애인 신청 또는 급여 이용의 목적으로 인정된 장기요양 등급은 포기할 수 있도록 등급포기절차 신설('15.9.1 시행)


□ 장기요양인정의 신청 (노인장기요양보험법 제13조)

- 신청장소 : 전국 공단지사(노인장기요양보험운영센터)

- 신청방법 : 공단방문, 우편, 팩스, 인터넷

- 신청인 : 본인 또는 대리인
※ 대리인 : 가족, 친족 또는 이해관계인, 사회복지전담공무원, 시장,군수,구청장이 지정하는 자 (대리신청할 때 대리인 본인임을 확인할 수 있는 신분증을 제시 또는 제출하여야 하며, 팩스 및 우편 접수할 경우 신분증 사본을 제출)

- 제출서류 : 장기요양인정신청서
※ 신청서는 공단지사 또는 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 접속하여 알림,자료실>자료실>서식자료실>게시물(1호의2서식)-[별지제1호의 2서식]을 다운받으시면됩니다.
※ 의사소견서 제출기한 (노인장기요양보험법 시행규칙 제2조~4조)
- 65세 이상 노인 : 등급판정위원회에 자료 제출 전까지
- 65세 미만 중 노인성 질병을 가진 자 : 신청서 제출 시

* 의사소견서 발급 안내
의사소견서는 인정조사 후 공단이 안내한 의사소견서 발급의뢰서에 따라 정해진 기한 내 반드시 제출하여야 합니다.
미제출시 등급판정을 할 수 없습니다.

- 제출대상자 중 '치매진단관련 보완서류 제출 필요자'인 경우(5등급 예상자)에는 치매진단 관련 교육이수 의료기관에서 치매진단 관련 보완서류를 포함한 의사소견서를 발급받아 제출

- 의사 소견서 제출제외자 : 노인장기요양보험법시행령 제6조 (신청인의 심신상태 등이 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 '거동불편자'에 해당하는자, 보건복지부 장관이 고시하는 도서, 벽지 지역 거주자.)
-의사소견서 발급비용

▷ 공단에서 '의사소견서발급의뢰서'를 발급받아 의료기관에 제출하면 아래와 같이 국가 또는 지자체, 공단에서 발급비용을 부담합니다.

※ 의료기관에 '의사소견서 발급의뢰서'없이 의사소견서를 발급 받은 경우에는 발급비용 전액을 신청인이 부담. 단, 의사소견서 발급 시 본인이 전액 부담한 내용 중에서 장기요양급여 수급자로 결정되거나, 등급변경신청에 의해 등급이 변경된 경우와 장기요양인청신청을 최초로 신청하거나 갱신 신청하는 경우에는 본인이 전액 부담한 금액 중 본인부담금 금액을 제외한 나머지금액(공단부담금)을 공단에 청구 할 수있습니다.


□ 장기요양인정 신청의 조사 (노인장기요양보험법 제14조, 시행규칙 제5조)

국민건강보험공단은 장기요양인정신청서를 접수한 때 소속 직원으로 하여금 다음 사항을 조사하되, 지리적 사정 등으로 직접 조사하기 어려운 경우는 시.군.구에 조사를 의뢰하거나 공동으로 조사할 것을 요청 할 수 있습니다.



- 조사자 : 공단 직원 (소정의 교육을 이수한 간호사, 사회복지사 등)

- 조사방법 : 신청인 거주지 방문 조사 ※ 방문조사 일정은 사전 통보해 드리며, 원하는 장소와 시간은 공단직원과 협의하여 조정 가능합니다.

- 조사내용 : 기본적 일상생활활동(ADL), 수단적 일상생활활동(IADL), 인지기능, 행동변화, 간호처치, 재활영역 각 항목에 대한 신청인의 기능상태와 질병 및 증상, 환경상태, 서비스욕구 등 12개 영역 90개 항목을 종합적으로 조사하고 이 중 52개 항목으로 요양인정점수를 산정에 이용하고 있습니다.

제 2 조 (이용계약에 관한 사항)

1. 계약기간
1) 노인장기요양보험 대상자의 경우 계약기간은 인정서에 기록된 유효기간내로 하며 장기요양등급의 변동에 따라 재계약을 실행한다.
2) 노인장기요양보험 비대상자의 경우 계약기간은 양 당사자의 협의에 의하여 결정할 수 있다.
2. 계약목적 지역사회의 정신적, 신체적 이유로 혼자서 일상생활을 영위하기 어려운 노인에게 복지용구 서비스를 통하여 일상생활 지원과 지역사회와 연계한 다양한 재가복지서비스 제공으로 노인 어르신들에게 안정적이고 건강한 삶을 영위하게 함에 있다.

3. 월 이용료 및 기타 비용 부담액
가. 본 사업소에서 판매 및 대여로 진행되어 발생하는 비용은 전적으로 장기요양급여비용 등에 관한 고시에 따른다. 나. 등급판정자 본인 또는 가족의 신청에 따라 전액 자부담인 경우는 예외로 한다. 이때에도 실비로 하되 이용계약을 체결한다. 다. 병원이용에 따른 병원비 및 기타비용은 발생은 본인이 부담하는 것을 원칙으로 한다.
라. 연한도 사용 금액은 본인부담금 포함 160만원으로 제한한다. 초과금액은 자부담으로 처리한다.


내 역

월 이용한도 공단부담 85%
서비스이용자의 등급에 따라서 비급여를 제외한 100%중 85%는 보험공단으로부터 지급.

자부담 본인부담 15% 보험공단이 85%이고 개인 부담금이 15%임.
(경감대상자의 경우 7.5%이며, 기초생활대상자의 경우 0%임)



4, 신원 인수인의 권리, 의무

가 , 서비스제공자 의무

1) 복지용구가 적절히 선정되어 사용되도록 전문적 지식에 근거해 상담에 응하는 것과 동시에 문서를 나타내 그 기능, 사용방법 및 이용료 등에 관한 정보를 제공하여 복지용구 제공과 관련되는 동의를 얻는 것으로 한다.
2) 복지용구의 제공에 대해서는 제공하는 복지용구의 기능, 안전성 및 위생 상태 등과 관련하여 점검을 실시한다.
3) 복지용구의 제공에 대해서는 이용자의 신체의 상황 등을 고려하여 복지용구의 조정을 실시해, 사용 방법, 유의 사항 및 고장시의 대응 등을 기재한 문서를 이용자에게 교부해, 충분한 설명을 실시한 다음 필요에 따라서 사용 방법의 지도를 실시한다.
4) 이용자로부터의 요청에 의해, 사용 상황을 확인해 필요한 경우사용 방법의 지도 및 수리 등을 실시한다.
5) 사업소는 수급자가 입소 중이거나, 의료기관에 입원하고 있는 경우 복지용구 급여가 제한될 수 있음을 고지하여야 하며, 만약 수급자가 시설에 있는 사실을 숨기고 복지용구를 제공받으면 그 책임은 수급자(보호자)가 부담한다.

나. 수혜자(보호자)의 의무

1) 월 이용료 납부 의무
2) 보호자 인적사항 및 연락처변동 시 즉시 통보 의무
3) 시설 또는 요양병원에 입소(원)시 즉시 통보 의무(대여자에 한함)
4) 장기출장 등으로 보호자 의무 이행이 어려울시 대리인 선정 의무
5) 대여제품의 사양 변경, 가공 또는 개조를 할 수 없다.

다. 신원 인수 권리 및 의무

1) 신원인수인을 1명으로 정하는 것으로 한다.
2) 신원인수인은 계약체결에 의해 “을”이 “갑”에 대한 채무에 대해서 책임을 져야한다.
3) 신원인수인은 다음 각 항을 사업소에 통지하여야한다.
① 수급자의 신원인수인이 변경되었을 경우
② 수급자의 인수인 주소지가 변경되었을 경우
③ 수급자의 인수인이 사망 또는 금치산 혹은 한정치산의 선고를 받았을 경우
④ 수급자의 인수인이 강제집행, 가처분, 경매 혹은 화해신청을 받거나 또는 신청할 경우* 신원인수는 주민등록증 등 신원을 확인하고 건강상태를 점검하고 인수인계에 철저를 기하고 권리 및 의무를 다하고 건강관리 등에 임한다.
5. 계약 해지(해제) 등 기타 사항
1) 사업소는 물품 등의 하자, 채무불이행 등으로 인한 소비자의 피해에 대하여는 소비자기본법의 “소비자 분쟁해결기준”에 따라 수리, 교환 또는 배상을 하거나, 계약의 해제, 해지 및 이행 등을 하여야한다.
2) 수급자(보호자)는 대여제품이 불필요하게 되면 계약종료일 이전이라도 계약을 해지할 수 있다.
3) 수급자의 사망 또는 입소(원)에 따라 대여제품을 반납하고 계약을 해지할 수 있다.
4) 수급자(보호자)가 3회 이상 이용료를 납부하지 아니하고 연체하였을 때 해지할 수 있다.
제 3 조 (이용료 및 비용 변경 방법 및 절차 등에 관한 사항)

다음 각 호의 요건에 해당될 경우에는 어르신과 보호자와의 협의를 거쳐 이용료 및 비용 변경 요구를 특별한 절차 없이 방문 또는 통신망을 통하여 요구할 수 있다.
*. 노인장기요양보험 대상자의 경우 등급이 변경되었을 경우
*. 노인장기요양보험 대상자의 경우 요양급여수가 기준이 변경되었을 경우
*. 수급자의 건강상태와 환경적요인으로 변경의 요구가 있을 경우
*. 이용계약서의 계약기간이 만료되어 재계약을 하여야 하는 경우

제 4 조 서비스의 내용과 그 비용의 부담에 관한 사항

1. 서비스의 내용(급여종류)

1) 복지용구 급여란

복지용구 급여란 심신기능이 저하되어 일상생활을 영위하는데 지장이 있는 노인장기요양보험 대상자에게 일상생활 또는 신체활동 지원에 필요한 용구로써 보건복지부장관이 정하여 고시하는 것을 구입하거나 대여하여 주는 것을 말한다.

2) 법적근거

- 노인장기요양보험법 제23조 제3항

- 노인장기요양보험법 시행규칙 제19조 제2항

3) 급여대상자

- 노인장기요양법 수급자 중 시설급여를 제공하는 장기요양기관에 입소하지 않은 자로 함

- 복지용구 급여를 받던 중 시설 입소 시는 그 시점부터 지급을 중단

- 수급자가 의료기관(병,의원 등)에 입원한 기간 동안에는 "전동침대", "수동침대", "이동욕조", "목욕리프트"의 급여가 제한됨

4) 급여방식

- 구입방식 : 『구입품목 12종』에 대해 제품별 수가에서 본인 부담금을 부담하고 구입하여 사용하는 방식

- 대여방식 : 『대여품목 8종』을 일정기간 대여하여 사용하는 것으로 제품별 대여수가에서 본인부담금을 부담하고 사용하는 방식

5) 급여기준

- 복지용구를 구입하는 경우 내구연한이 정하여진 품목은 내구연한 내에서 각 품목당 1개 제품만 구입할 수 있다.

- 내구 연한이 정해지지 않은 품목이라도 미끄럼 방지용품과 자세변환용구, 요실금팬티, 간이변기, 경사로(실내용), 안전손잡이는 수급자의 연한도액 적용 기간 중 최대 급여 가능 개수(미끄럼 방지 양말 6켤레, 미끄럼방지매트 5개, 자세변환용구 5개, 요실금팬티 4개, 간이변기 2개, 경사로(실내용)6개, 안전손잡이 10개)를 초과하여 구입할 수 없다.

- 구입제품의 내구연한 기간 중 훼손으로 사용이 불가한 경우 별도의 『복지용구 추가급여신청서』를 국민건강보험공단에 제출하고 공단이 이를 확인한 경우에는 내구연한 이내라도 급여를 제공받을 수 있다.

- 복지용구를 대여하는 경우 각 품목당 1개 제품만 대여가 가능하다, 다만 전동 침대와 수동 침대는 동일 품목으로 본다.

2, 비용의 부담

1) 복지용구 제공에 대한 비용의 지불을 받는 경우에는, 이용자 또는 그 가족에 대해서 사전에 문서로 설명을 실시해, 지불에 동의하는 취지의 계약서에 서명(기명 날인)을 받는 것으로 한다.

2) 복지용구의 품목에 따라 이용료는 목록에 기재해 둔다.

3. 급여제공방법(판매, 대여)

1) 복지용구 방문상담
* 수급자 및 가족 등이 사업소를 방문 이용 상담
- 장기요양급여 인정서, 복지용구급여확인서 제출
* 수급자 중「의료급여법」에 따른 수급권자는 먼저 주소지를 관할하는 시장ㆍ군 수ㆍ구청장에게 장기 요양급여를 신청을 하여야 함
(장기요양기관 입소. 이용의뢰서를 사업소로 통보)

2) 급여가능 여부조회
* 복지용구사업소 - 복지용구급여확인서, 혹은 인터넷 및 유선으로 수급자의 신청내역에 대한 급여가능 여부를 조회(공단 포털 또는 지사)
* 수급자가「의료급여법」에 따른 수급권자의 경우 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서 확인

3) 복지용구 제공 계약 체결
* 복지용구사업소ㆍ수급자
- 급여계약체결(사업소는 계약서 2부를 작성 1부를 수급자에게 발급하고, 1부는 사업소 보관)
* 복지용구 사업소
- 본인부담율에 따른 본인부담금을 수납
- 복지용구 제공함
- 복지용구사용방법, 사용상유의사항, 고장 시 대처 방법 등을 안내

4) 계약체결 내역 통보
* 복지용구 사업소
- 공단포털(복지용구 계약내역서 등록화면)에 직접등록
- 또는 모사전송으로 지사에 통보 (장기요양급여계약내역서)
- 계약내역이 변경된 경우에도 동일하게 처리

5) 급여비용 청구 및 지급
* 복지용구 사업소
- 인터넷 청구
- 전산매체 청구(공단본부)