1. 우리 기관 소개
평택시 유일의 365일어르신돌봄센터
2. 이용방법 및 절차
1)이용신청(상담일시 전화예약)
2)초기상담(어르신과 보호자 내방상담)
3)이용가능 여부 검토· 통보
4)이용개시·일주일(5일가량) 간
5)어르신적응기간 및 이용적정성 검토 후 확정이용
3. 필수서류
1)주민등록등본 1부
2)장기요양인정서 사본 1부
3)표준이용계획서 사본 1부
4)전염성질환여부 확인 진단서 1부
5)계약서 2부(시설용, 보호자용)
4.계약서 주요 내용
제1조 【 목 적 】고령이나 노인성질병 등으로 인하여 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인들 중 장기요양등급을 받은 분들에게 일상생활, 의료, 재활, 여가, 치매 예방 등 다양한 서비스를 지원하여 노인 및 가족들의 삶의 질을 향상시키고자 한다.
제2조 【 계약기간 】
계약기간
20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
1. 계약기간은 다음과 같이 한다. 다만 시설 적응 및 시설 이용 가능여부 판단을 위해 15일 이내의 임시 이용 기간을 두며, 이용이 부적합하다고 판단될 경우 쌍방 간에 계약을 해지할 수 있다.
2. 1항의 기간은 당사자 간의 협의에 따라 변경할 수 있다.
3.‘을’은 계약기간 만료 1개월 전에‘갑’(또는‘병’)에게 재계약 여부를 확인하여야 하며,‘갑’(또는‘병’)은 이후 15일 이내에‘을’에게 회신 하여야 한다.
(단,‘을’은 장기요양보험 등급외자로 등급 변경 시 잔여계약기간에 불구하고 변경 일부터 자동해지 할 수 있다)
4. 3항의 규정에도 불구하고‘갑’(또는‘병’)으로부터 별도의 회신이 없을 경우 계약은 장기요양인정서 유효기간에 준하여 자동 연장된다. (단,‘갑’의 장기요양 인정등급이 변경되었을 경우는 그렇지 아니하다.)
5. 계약내용 변경사항(장기요양 인정등급, 장기요양 급여비용, 비급여비용 등) 발생 시
이를 즉시 반영한다.
6.‘갑’(또는‘병’)이 계약기간 만료 또는 그 이전에 계약을 해지하고자 할 경우에는 해당일 또는 계약기간 만료일로부터 15일 전에 소정의 양식에 의해 신청하여야 한다.
제3조 【 서비스제공 및 이용시간 】
요일 시간 비고
월~금요일 08:30 ~ 22:00 관공서공휴일, 근로자의 날 제외
토~일요일 08:30 ~ 18:00
1.‘을’의 주？야간보호서비스 제공시간은 아래와 같다. 단, 이 시간은 시설의 차량으로 어르신의 가정과 시설 간 이동서비스를 제공하는 시간을 포함한다.
2.‘갑’의 서비스 이용시간은 아래와 같이 한다. 단, 이 시간은‘갑’이 시설의 차량을 이용하는 경우에는‘갑’의 자택과 시설 간 이동시간을 포함하며,‘갑’이‘갑’(또는‘병’)의 차량이용 또는 도보 등 시설에서 제공하는 차량을 이용하지 않는 경우에는 차량이동 시간을 제외한 시설 이용시간을 말한다.
※사정에 의해 일시적으로 이용시간을 지키기 어려운 경우 서비스 이용시작 이전에 연락을 취해야합니다.
3. 서비스제공일이 공휴일일 경우에는‘을‘의 구세군합정노인복지센터 운영규정에 의거하여 서비스를 제공하지 아니하거나,‘갑’과의 협의를 통해 제공 일을 변경 할 수 있다.
제4조 【 이용료 납부 】
1.‘갑’의 이용료는 이용시작 익월부터‘을’의 정산 내역에 따라 납부한다.
이용료 납부일: 매월 20일까지 (20일이 공휴일인 경우 그 익일)
이용료 납부방법 1)계좌이체/ 2)지로/ 3)현금/ 4)신용카드
2.‘갑’의 이용료 납부는 다음과 같이 한다.
이용료 납부일 매월 20일까지 (20일이 공휴일인 경우 그 익일)
이용료 납부방법 1)계좌이체/ 2)지로/ 3)현금/ 4)신용카드
3.‘을’은 매월 10일에 전월 1일부터 말일까지의 이용료에 대한 정산을 하고‘갑’
(또는‘병’)에게 10일까지 정산내역을 통보한다.
4.‘을’은‘갑’이 납부한 비용에 대하여 영수증을 발급한다.
○ 주야간보호 급여비용 및 본인부담 관련사항 안내
구분 재가급여
일반 15%
기초수급권자 0%
차상위 의료급여 건강보험 자격전환자,저소득층층 6% 9%
○ 비 급여 대상 항목 및 기타 실비 수납기준
1. 비급여 항목 세부기준
1) 기본원칙 : 비 급여 항목은 식사재료비, 상급침실 이용에 따른 추가비용, 이 ？ 미용비이며, 실제
소요 비용만을 산정해야 함. 그 밖의 비용은 기관에서 임의로 수납할 수 없음.
2) 세부기준
(1) 식사재료비 : 경관영양 유동식, 간식도 식재료비의 일종임
(2) 이미용비 : 수급자 희망에 의해 이 ？ 미용사 초빙하여 서비스 받는 경우 비 급여 가능,
단 시설종사 자원봉사자에 의해 제공되는 서비스는 비 급여 항목으로 수납 불가, 손발톱 정리 등의
명목으로 별도수납은 불가
2. 비 급여 항목 외 실비 수납기준
1) 기본원칙 : 수급자가 개별적으로 요구하는 물품 및 용역을 시설에서 구매하여 제공하는 경우
실비를 수납할 수 있으며, 기관은 실비 이외에 추가비용을 수납하지 못함
2) 세부기준
(1) 주야간보호를 이용하는 수급자의 기저귀 비용 : 사용량에 따라 실비수납 가능, 또는 수급자가
원할 경우 이용자가 직접 구입한 기저귀를 이용토록 함
(2) 기호품 등 수급자의 희망에 의한 일상용품 구입비용 : 일률적으로 제공되는 일상용품(휴지,비누,
수건, 실내화 등)에 대해서는 비용수납 불가
(3) 각종 프로그램 비용 : 원칙적으로 프로그램 운영은 장기요양급여의 일환으로 제공되는 기본
서비스 범주에 해당하므로 별도 비용수납은 불가. 단, 수급자의 개별적 희망에 의해 외부의 서비스
제공자가 개인을 대상으로 제공하는 것에 대해서 수급자가 실비를 부담하는 것은 가능.
제5조 【 계약자 의무 】
‘갑’과‘을’ 그리고‘병’은 다음의 의무를 성실하게 이행하여야 한다.
1.‘갑’의 의무
① 월 이용료 납부의무
② 시설의 건전한 이용분위기 조성의무
③ 인적사항 변동 시 즉시 통보의무
④ 기타 시설이용 규칙이행 의무
2.‘을’의 의무
① 시설이용 1개월 이내에 건강상태를 고려한 서비스 제공 수립 및‘병’에게 전달하고 서비스제공계획을 성실히 이행할 의무
②‘갑’의 건강관리 협조의무
③‘갑’의 신변이상을‘병’에게 즉시 연락 의무
④ 식사제공 및 이용 상담, 조언 및 이용편익 제공의무
⑤ 건물 및 부대시설의 청결 및 유지관리 의무
⑥ 기타‘갑’의 건강증진을 위한 다양한 프로그램 및 활동제공
⑦‘갑’의 면회, 면담, 외출 시 주보호자(계약자)의 동의 및 연락 의무
3.‘병’의 의무
①‘갑’에 관한 건강 및 필요한 자료제공 의무
②‘갑’의 월 이용료 등 입소비용 부담의무
③ 인적 사항 및 장기요양보험 등급 변경 시 즉시 통보의무
④‘갑’에 대한 의무이행이 어려울시 대리인 선정 및‘을’에게 통보의무
⑤ 기타 시설 협조요청 이행 의무
제6조 【 계약해지 요건 】
1.‘갑’의 해지
①‘갑’과‘병’은 의사에 따라 자유롭게 서비스 종결을 결정할 수 있으며, 제2조 제6항에 의거하여 이에 대한 사항을‘을’에게 통지하여야 한다.
2.‘을’의 해지
①‘갑’의 건강상의 이유로 서비스 이용이 어려울 때
②‘갑’의 건강진단 결과 「감염의 예방 및 관리에 대한 법률」에 따른 감염환자로서 감염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때
③‘갑’의 이용료를 1회 이상 납부하지 아니하고 연체하였을 때. 단,‘갑’또는‘병’이 이용료납부에 어려움이 생겨 사전에‘을’에게 사유를 전달하고 납부일자와 방법 등을 논의하는 등 이용료 납부의사를 적극적으로 밝힐 경우에는‘갑’또는‘병’과‘을’의 합의하에 상환일, 방법 등을 조정할 수 있다.
④ 이용 계약 시 제시된 이용안내를‘갑’이 정당한 이유 없이 따르지 않는 등 타 이용자의 서비스 이용에 심각한 지장을 줄 때
⑤‘갑’이 배회 또는 폭력성 등 심한 치매나 성격상 문제로 타 입소자의 안전이나 식사 등 이용에 막대한 지장을 주어‘을’이 이와 관련된 자료를 제시할 경우
⑥ 월 5회 이상 무단으로 서비스 이용시간과 장소를 지키지 아니하였을 때
제7조 【 계약의 해지 】
1. 제6조 제2항에 의한 계약해지 요건 발생 시 이에 대한 증빙서류와 함께 계약해지 의사를‘갑’과‘병’에게 서면으로 통보하고, 충분히 설명해야 한다.
2.‘갑’과‘병’은 제1항의 규정에 의한 통지를 받았을 때에는, 구세군합정노인복지센터 소정의 종결신청서를 작성하여‘을’에게 제출하고 구세군합정노인복지센터 내에‘갑’의 개인물품이 있을 경우 이를 인수하여 계약을 해지하여야 전원연계의뢰서를 제공한다. 단, 사유물품을 1개월 이내에 인수하지 않을 경우에는‘을’은 등기, 택배 등 수신을 확인할 수 있는 방법을 통하여 물품을‘갑’에게 송달 처리한다.
제8조 【 개인물품 】
1.‘갑’은 구세군합정노인복지센터 이용 시‘을’이 지정한 개인물품은 반드시 구비하여야 한다.
2.‘을’이 지정한 물품이외의 개인물품을 사용하고자 할 때에는‘을’과 협의 후 사용하여야 하며, 그 물품이 위화감조성 또는 타 이용자의 구세군합정노인복지센터 이용에 불편을 초래할 경우‘을’의 판단 하에 물품을 철수토록 할 수 있다.
제9조 【 서비스 미 이용 비용청구】
1.‘갑은‘을’과의 서비스이용 계약에 따라‘을’이 서비스를 제공하는 데에 지장이 없도록 해야 한다.
2.‘갑’ 또는‘병’은 익월 서비스 이용과 관련하여 당월 5일까지 익월 서비스 이용계획에 대해 을에게 고지해야 한다.
3.‘갑’ 또는‘병’이 위의 기간까지‘을’에게 고지하지 않은 상태에서‘갑’이 이용
예정일에 이용하지 않은 경우,‘을’은 「장기요양급여비용 등에 관한 고시」에 의거하여‘갑’에게 비용을 청구할 수 있다. 이때‘갑’ 또는‘병’이 부담하는 미 이용비용은 해당일 이용예정 급여비용에 대한 본인부담비용의 50%이다.
4. 미 이용 비용청구 요건에 해당하는 경우, 해당 급여비용은 재가급여 이용한도금액에 포함되며, 해당 이용예정 시간에 방문요양, 방문간호, 방문목욕을 이용할 수 없다.
제10조 【 시설관리 】
1.‘을’은‘갑’ 또는‘병’이 서비스와 관련된 상담 또는 기타 업무처리를 위해 시설을 방문했을 때에 불편함이 없도록 공간을 마련하여야 한다.
2.‘을’은 보건, 위생, 방범, 방화, 기타 시설이용에 필요한 서비스 제공을 위하여 시설물 관리에 만전을 기해야 한다.
제11조 【 건강관리 】
1.‘을’은‘갑’의 건강 및 감염예방을 위하여 종사자들에게 연 1회 이상 건강진단을 실시하여야 한다.
2.‘갑’이 질병으로 인하여 진료가 필요하다고 판단 될 때에는 즉시‘병’에게 이를 통보하고 적절한 조치를 취할 수 있도록 해야 한다.
3.‘병’은‘을’로부터 제11조 제2항과 관련된 통보를 받았을 경우 즉시 조치를 취해야 하며 그렇지 아니할 경우‘을’의 조치에 응해야 한다.
4.‘을’이 서비스 제공도중‘갑’에게 상해를 입혔을 경우‘을’은 관련규정에 의거하여‘갑’에게 적절한 조치를 취해야 한다.
제12조 【 시설물 배상 】
1.‘갑’은‘을’의 시설물에 대하여 그 본래의 용도로 사용해야 하며,‘갑’에 의한 파손 또는 멸실에 대하여는‘갑’ 또는‘병’이 원상회복 하여야 한다.
2.‘갑’ 또는‘병’이 원상회복을 할 수 없을 때에는‘을’이 실비로 산출하여 문서로 제시하는 비용에 대하여 납부토록하며‘을’은‘갑’ 또는‘병’이 산출내역에 이의를 제기할 경우 산출내역을 알려주어야 한다.
제13조 【 위급 시 조치 】
1.‘을’은‘갑’의 생명이 위급한 상태라고 판단된 때에는 협약병원,‘갑’(또는‘병’)이 지정한 병원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고‘병’에게 즉시 통보하여야 한다.
2.‘병’은 제1항의 규정에 의한 통보를 받았을 때에는 신속하게 대처하여야 한다. 다만 대처가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.
3.‘갑’이 서비스 이용도중 사망하였을 경우‘을’은 즉시‘병’에게 통보하고‘을’은 타이용자들이 동요하지 않도록 조치를 취하여야 한다.
제14조 【 개인정보 보호의무 】
1.‘을’은‘갑’의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.
2.‘을’은 장기요양서비스 제공에 필요한‘갑’의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.
3.‘갑’의 개인정보수집 및 활용에 대한 승낙은 서면(개인정보수집 및 활용 동의서)으로 한다.
4.‘갑’은‘을’이 수집 ？ 관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.
5.‘을’은‘갑’의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을 보장한다.
제15조 【 기록 및 공개 】
수급자의 생활과 장기요양서비스에 관한 모든 내용을 상세히 관찰하여 정확히 기록하고, 수급자나 가족이 요구할 경우 기록을 공개하여야 한다.
제16조 【 배상책임 】
1. 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘을’은‘갑’에게 배상할 의무를 진다.
① 시설 종사자의 고의나 중대한 과실로 인하여‘갑’을 부상케 하는 등 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때
② 시설장비 또는 시설관리가 부실하여‘갑’을 부상케 하거나 사망에 이르게 하였을 때
2. 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘갑’은‘을’에게 배상을 요구할 수 없다.
① 시설 내에서 자연 사망 하였을 때
②‘갑’이 임의로 외출하여 상해를 당했거나 사망하였을 때
③‘갑’이 천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때
④‘갑’이 본인의 고의 또는 과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때
3. 16조 전항에도 불구 배상에 대한 금액은 법적의무가입보험인 영업배상책임보험과 전문인책임보험에서 담보하는 금액을 넘지 않는다.
제17조 【 입소계약서의 해석 】
1. 이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.
2. 부득이한 사정으로 소송이 제기될 경우‘갑’(또는‘병’) 또는 시설이 속한 소재지역의 관할법원으로 한다.
※ 개인정보 수집·활용에 관한 승낙 및 서비스제공과 비용(비급여 항목 및 비용 포함)에
관한 동의서
서비스이용자 성명 : (주민등록번호 : )
주소 :
상기 본인은 본 장기요양기관이 본인에 대한 장기요양서비스를 실시하기 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의하며, 장기요양서비스 및 비용(비 급여항목 및 비용포함)에 대하여 동의한다.
◇ 개인정보제공과 활용
1. 정보수집 및 이용목적
- 개인정보수집 및 이용 목적은 원활한 장기요양서비스의 제공과 기관의 운영을 목적으로 한다.
2. 정보수집항목
- 기본정보
- 개인이력
- 질병관련 이력
- 장기요양서비스 제공을 위한 욕구조사
- 기타 장기요양계획 수립과 관련한 정보 등
3. 수집정보 활용
-장기요양서비스 제공의 연속성을 위하여 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한 사항 (장기요양 서비스연계 종료 기록지 등)에 관한 정보를 제공
- 노인장기요양보험 서비스 사업 운영주체 등에 대한 자료의 제공
4. 보유 및 이용기간
-관계 법령이 정한 일정한 이용기간 동안 대상자의 개인정보는 보관을 하며, 보유 기간을 대상자에게 미리 고지하거나 개별적으로 동의를 받은 경우 그 기간을 보유 기간으로 말한다.
◇서비스제공과 비용
1.서비스 계획 : 장기요양급여 계약서에 의한 표준장기요양이용계획서를 참고로 서비스를 제공한다.
2.급여항목 : 장기요양급여비용은 노인장기요양보험법에 의한다.
3.비급여 항목(장기요양급여 범위에서 제외되는 사항) : 비급여 대상 금액은 인건비를 제외한 실비로 청구합니다. 장기요양급여 계약내역서에 의한다.
202 . . .
서비스 신청자(대리인) : (인)
5. 연락처
☎031)656-7026~7 FAX:031)656-7028
홈페이지: http://happylog.naver.com/pyeongtaek.do
