장기요양급여비용 등에 관한 고시
제1장 장기요양급여비용 산정의 일반원칙
Ⅰ. 총칙
1. 장기요양급여는 장기요양인정서의 장기요양급여의 종류 및 내용에 따른 표준장기요양이용계획서(장기요양 필요 영역 및 주요 기능상태, 장기요양 목표, 장기요양 필요 내용, 수급자의 희망급여, 표준장기요양 이용계획 및 비용, 유의사항 등)를 고려하여 필요한 범위 안에서 적정하게 제공하여야 한다.
2. 장기요양급여비용(이하 ‘급여비용’이라 한다)은 급여종류별 급여비용 및 산정기준에 의하여 산정하되, 급여비용의 가산 및 감산에 의하여 산출된 금액에 10원 미만의 단수가 있을 때에는 4사5입 한다.
3. 타 법령에 의한 사회복지시설(「사회복지사업법」 제34조제2항의 규정에 의한 신고를 하지 아니하고 설치？운영되는 시설을 포함한다)에 입소 중인 수급자에게 제공한 장기요양급여 비용(복지용구를 포함한다)은 산정하지 아니한다. 다만, 「노인복지법」 제32조에 의한 노인복지주택에 입소 중인 경우 재가급여 비용은 그러하지 아니한다.
4. 장기요양급여심사위원회
가. 다음 각 호의 사항을 심의하기 위하여 「국민건강보험법」에 따른 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라 한다)에 장기요양급여심사위원회(이하 ‘급여심사위원회’라 한다)를 둔다.
1) 급여비용 및 산정기준의 세부사항 설정 및 보완 등에 관한 사항
2) 급여비용 및 산정기준의 구체적 적용에 관한 사항
3) 급여비용 심사기준 개발 및 심사조정에 관한 사항
4) 기타 공단 이사장이 필요하다고 인정한 사항
나. 급여심사위원회는 위원장 1인을 포함하여 10인 이하의 위원으로 구성한다.
다. 급여심사위원회의 구성, 운영 등에 관하여 필요한 세부사항은 공단 이사장이 별도로 정한다.
5. 「노인장기요양보험법시행령」 제9조에 따른 복지용구(이하 ‘복지용구’라 한다)에 대하여는 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고 ‘복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시’에서 정한 바에 따른다.
Ⅱ. 재가급여의 일반원칙
1. 재가급여는 수급자가 가족과 함께 생활하면서 가정에서 장기요양을 하는데 도움을 주는 방법으로 제공하여야 하며, 수급자의 재가급여 월 한도액 범위내에서 급여제공 계획을 수립하여 비용효과적인 방법으로 제공하여야 한다.
2. 재가급여 월 한도액
등 급
1등급
2등급
3등급
월 한도액
1,140,600원
971,200원
814,700원
가. 재가급여 월 한도액은 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주？야간보호, 단기보호 급여를 이용하는 경우에 적용하며, 방문요양 및 방문간호의 원거리교통비, 방문간호지시서 발급비용, 복지용구 급여비용은 포함하지 아니한다.
나. 재가급여 월 한도액의 적용기간은 매월 1일부터 말일까지로 한다. 다만, 최초 장기요양인정 또는 시설급여에서 재가급여로 변경 등의 사유로 월 중에 재가급여를 개시하는 경우에는 1개월분의 월 한도액을 적용한다.
다. 월 중 장기요양등급이 변경되는 경우에는 높은 등급의 월 한도액을 적용한다.
라. 재가급여는 장기요양등급별 월 한도액 범위 내에서 이용하여야 하며, 월 한도액을 초과한 비용은 본인이 전부 부담한다.
마. 수급자가 가족요양비 등 특별현금급여를 받다가 재가급여를 이용한 경우 등에는 월 한도액에서 기 지급된 특별현금급여액을 제외한 금액 범위 내에서 재가급여를 이용할 수 있다.
3. 동일시간 중복수급 금지
가. 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주·야간보호는 2종류 이상의 급여비용을 동시(동일한 시간)에 산정할 수 없다. 다만, 방문목욕과 방문간호, 방문요양과 방문간호는 수급자의 원활한 급여 이용을 위하여 부득이한 경우에는 동일한 시간에 급여비용을 각각 산정할 수 있다.
나. 방문요양과 방문간호의 동일시간대 제공한 급여비용은 60분 미만의 범위 내에서 산정한다.
다. ‘가’의 단서규정에 따라 동일한 시간에 급여를 제공하는 때에는 늦게 개시한 급여의 제공기관이 응급처치 등 부득이한 사유를 장기요양급여제공기록지(이하 ‘급여제공기록지’)에 기재하여야 한다.
4. 방문요양 및 방문간호의 급여제공 시간은 요양보호사, 간호사(또는 치과위생사, 간호조무사) 등이 수급자의 가정에 도착했을 때부터 필요한 서비스를 제공하기 위한 준비, 서비스의 제공 및 마무리에 소요된 총 시간을 말하며, 주？야간보호의 급여제공 시간은 직원이 수급자의 가정에 도착했을 때부터 가정에 모셔다 드린 시간까지로 한다.
5. 방문요양, 방문목욕, 방문간호 및 주？야간보호의 경우 요양보호사, 간호사(또는 치과위생사, 간호조무사) 등의 이동에 소요되는 교통비는 따로 산정하지 아니한다.
6. 노인요양시설, 노인요양공동생활가정(이하 ‘입소시설’이라 한다) 및 단기보호기관에 입소하거나 타법령에 의해 의료기관(보건기관 포함)에 입원한 수급자에게 다른 종류의 재가급여를 제공한 경우 그 비용은 별도 산정하지 아니한다.
7. 방문요양, 방문목욕, 방문간호를 제공하는 급여(이하 ‘가정방문급여’라 한다) 일반원칙
가. 가정방문 급여비용의 산정은 수급자를 기준으로 적용하며, 수급자 이외의 자에 대한 급여비용은 산정하지 아니한다.
나. 가정방문급여는 수급자의 가정(가정집 등 수급자의 사적인 공간)을 방문하여 제공하여야 한다. 다만, 수급자의 병원방문 도움 등 특별한 사유가 있는 경우에는 예외로 한다.
다. 가정방문급여는 당해 방문시간 동안 수급자 1인에 대하여 전적으로 제공하여야 하고 수급자 2인 이상에 대하여 동시 또는 순차적으로 가정방문급여를 제공하는 경우 급여비용을 산정하지 아니한다. 다만, 수급자간의 관계가 부부, 형제자매, 직계혈족 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그러하지 아니하며, 이 경우 급여비용은 요양보호사가 실제 급여를 제공한 시간을 수급자별로 배분하여 산정한다.
라. 나 및 다의 특별한 사유 등에 대한 세부 급여기준은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정한다.
8. 수급자의 가족 등인 요양보호사(이하 ‘가족인 요양보호사’)가 제공하는 방문요양 및 방문목욕
가. 장기요양기관의 장은 수급자와 요양보호사의 가족관계를 확인하여 이를 공단에 통보하여야 하며, 그 내용이 변경된 경우에도 또한 같다. 이 경우 가족관계를 고의로 누락하거나, 통보된 가족관계 여부가 사실과 다를 때에는 해당 수급자의 급여비용을 산정하지 아니한다.
나. 가족인 요양보호사가 다른 직업에 종사하면서 수급자에게 급여를 제공한 경우 해당 급여비용을 산정하지 아니한다. 이 경우 ‘다른 직업’의 기준 등 구체적 사항은 급여심사위원회의 심의를 거쳐 공단 이사장이 정한다.
9. 가족 등이라 함은 배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매를 말한다.