노인장기요양보험 서비스 이용 계약서
이용자, 대리인(보호자) 및 제공자는 장기요양급여 중 재가급여 이용에 대하여 다음과 같은 조건으로 계약을 체결한다.
제1조(목적) 고령이나 노인성질병 등으로 인하여 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인들 중 장기요양등급을 받은 분들에게 방문요양 ？ 방문목욕급여를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 삶의 질을 향상시키고자 한다.
제2조(계약기간)
① 계약기간은 년 월 일부터 년 월 일까지로 한다.
② 제1항의 계약기간은 당사자 간의 협의에 따라 변경할 수 있다.
제3조(급여범위)
① ‘을’이 제공하는 장기요양급여는 ‘갑’과 관련한 서비스로 한하며 제공하는 급여종류는 아래와 같다.
1. 방문요양급여는 장기요양요원이 ‘갑’의 가정 등을 방문하여 신체활동지원(샤워 등 개인위생활동, 식사도움, 체위변경 등), 일상생활지원(취사, 청소 및 주변정돈, 세탁 등), 개인활동지원 및 정서지원 등을 포함한다.
2. 방문목욕급여는 장기요양요원 2인이 ‘갑’의 가정 등을 방문하여 목욕준비, 이동보조, 몸씻기, 머리감기기, 옷 갈아입히기, 목욕 후 주변정리가 포함된다.
② ‘갑’의 장기요양급여와 관련이 없는 급여제공은 불가하며, 제공이 불가한 내역은 아래와 같다.
1. 수급자의 가족을 위한 행위(수급자와 관계없는 설거지, 청소, 빨래, 음식 준비 등)
2. 수급자 가족의 생업을 지원하는 행위
3. 그 밖에 수급자의 일상생활에 지장이 없는 행위
제4조(급여이용 및 제공)
① 방문요양급여 이용 및 제공
1. 방문요양급여 이용 및 제공은 장기요양급여 제공계획서(일정표)에 의한다.
2. ‘갑’의 방문요양급여 이용시간은 아래와 같이 한다.
3. 다만, 1일 2회 방문요양급여를 제공하는 경우에는 2시간 이상의 간격으로 제공한다.
4. ‘관공서의 공휴일에 관한 규정’에 의한 공휴일에 급여를 제공하는 경우에는 ‘을’은 50%의 할증비용을 청구할 수 있다.
5. 심야(22:00~06:00), 일요일에 급여를 제공하는 경우에는 ‘을’은 30%의 할증 비용을 청구할 수 있다.
6. 심야 ？ 일요일 ？ 휴일가산이 동시에 적용되는 경우에는 중복하여 가산하지 않는다.
② 방문목욕급여 이용 및 제공
1. 방문목욕급여 이용 및 제공은 장기요양급여 제공계획서(일정표)에 의한다.
2. ‘갑’의 방문목욕급여 이용시간은 아래와 같이 한다. 다만, 방문목욕급여는 주1회 이용이 가능하며 변실금 및 요실금 등으로 인하여 피부의 건강유지 ？ 관리가 불가피한 경우에는 초과하여 월 이용한도액내에서 이용할 수 있다.
3. ‘을’은 ‘갑’에게 방문목욕급여를 제공할 때에 반드시 2명의 요양보호사를 배치한다.
③ ‘을’은 익월 장기요양급여 제공을 하고자하는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘병’)과 협의하여 당월말일까지 장기요양급여 이용계획서(일정표)를 작성하고 장기요양급여 이용계획서(일정표)에 따라 장기요양급여를 제공한다.
제5조(계약자 의무)
① ‘갑’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1. 월 이용료 납부
2. 급여범위내 급여이용
3. 장기요양급여 이용수칙 준수
4. 기타 ‘을’과 협의한 규칙 이행
② ‘을’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1. 급여제공 계약내용 준수
2. 급여제공 중 ‘갑’에게 신병 이상이 생기는 경우 즉시 ‘병’에게 통보
3. 급여제공시간에 ‘갑’의 주변 및 집기류의 청결 및 유지관리
4. 급여제공 중 알게 된 ‘갑’의 신상 및 질환 증에 관한 비밀유지
(단, 치료 등의 조치가 필요한 경우는 예외)
5. ‘갑’이 수치심을 느끼지 않도록 급여제공
6. 이용상담, 지역사회 다른 서비스 이용 정보제공
7. 노인학대 예방 및 노인인권 보호 준수
8. 기타 ‘갑’(또는 ‘병’)의 요청에 협조
③ ‘병’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1. ‘갑’에 관한 건강 및 필요한 자료제공
2. ‘갑’의 월 이용료 등 비용 부담
3. 인적 사항 및 장기요양보험 등급 변경 시 즉시 ‘을’에게 통보
4. ‘갑’에 대한 의무이행이 어려울시 대리인 선정 및 ‘을’에게 통보
5. 기타 ‘을’의 협조요청 이행
제6조(계약해지 요건)
① ‘갑’(또는 ‘병’)은 다음 각호에 해당되는 경우에는 ‘을’과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.
1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우
2. 제3조의 급여범위에 해당하는 서비스를 이행하지 아니한 경우
3. 제4조제2항의 급여제공시간을 ‘갑’(또는‘병’)의 동의 없이 ‘을’이 임의로 변경하거나 배치된 장기요양요원을 임의로 변경 했을 경우
4. 기타 ‘갑’의 계약해지 사유가 발생한 경우
② ‘을’은 다음 각호에 해당되는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘병’)과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.
1. 제2조의 계약기간이 만료되거나 사망한 경우
2. ‘갑’이 장기요양보험 등급외자로 등급변경이 발생한 경우
3. ‘갑’의 건강진단 결과「감염병의예방및관리에대한법률」에 따른 감염병 환자로서 감염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때
4. ‘갑’의 건강상의 이유로 서비스 이용이 어려울 때
5. 이용계약시 제시된 이용안내를 ‘갑’이 정당한 이유 없이 따르지 않는 등 서비스 제공에 심각한 지장을 줄 때
6. ‘갑’이 월 5회 이상 무단으로 급여이용시간과 장소를 지키지 아니하였을 때
제7조(계약의 해지)
① ‘갑’(또는‘병’)은 제6조제1항의 계약해지 요건이 발생한 경우에는 해당일 또는 계약기간 만료일전에 [별지2]의 장기요양급여 종결 신청서를 제출하여야 한다. 다만, 기타 부득이한 경우에는 우선 유선으로 할 수 있다.
② ‘을’은 제6조제2항에 의한 계약해지 요건이 발생한 경우에는 계약해지 의사를 별지 제2호서식의 장기요양급여 종결안내서 및 관련 증빙서류와 함께 ‘갑’과 ‘병’에게 통보하고 충분히 설명해야 한다.
제8조(이용료 납부)
① 급여비용 및 본인부담 기준은 장기요양급여비용 수가기준에 의한다.
② 장기요양급여비용 중 본인부담액과 등급별 장기요양급여의 월 한도액을 초과하는 비용은 ‘을’의 청구에 의해 ‘갑’이 지급한다. 청구 금액의 입금계좌는 다음과 같다.
은행명
계좌번호
예금주
농 협
301-0018-2027-41
(A+)한겨레실버 방문요양센터
② ‘을’은 전월 1일부터 말일까지의 이용료를 익월5일까지 정산하고 ‘갑’(또는 ‘병’)에게 익월10일까지 장기요양급여 이용료 세부내역서(장기요양급여 서비스 보고서)를 통보한다.
③ ‘갑’은 ‘을’의 청구에 의해 익월에 ‘을’의 은행계좌 및 ‘을’의 기관을 방문하여 납부한다.
제9조(재계약) 다음 각호에 해당하는 경우에는 이를 반영한 계약서를 별도 작성한다.
1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우
2. 장기요양 인정등급이 변경된 경우
3. 계약기간 및 급여내용 변경 등 주요내용이 변경된 경우
- [별지3] 변경계약서 작성
4. 기타 ‘갑’과 ‘을’이 필요한 경우
제10조(건강관리)
① ‘을’은 ‘갑’의 건강 및 감염병 예방을 위하여 종사자들에게 연 1회 이상 건강진단을 실시하여야 한다.
② ‘을’은 장기요양요원이 급여제공도중 ‘갑’에게 상해를 입혔을 경우 적절한 조치를 취해야 한다.
제11조(위급 시 조치)
① ‘을’은 급여제공시간에 ‘갑’의 생명이 위급한 상태라고 판단된 때에는 ‘갑’(또는 ‘병’)이 지정한 병원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보하여야 한다.
② ‘병’은 제1항의 규정에 의한 통보를 받았을 때에는 신속하게 대처하여야 한다. 다만, 대처가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.
③ ‘갑’이 서비스 이용도중 사망하였을 경우 ‘을’은 즉시 ‘병’에게 통보한다.
제12조(개인정보 보호의무)
① ‘갑’은 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.
② ‘을’은 ‘갑’의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.
③ ‘을’은 장기요양서비스 제공에 필요한 ‘갑’의 개인 정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.
④ ‘을’은 개인정보수집 및 활용을 하고자 하는 경우에는 ‘갑’에게 [별지1]의 개인정보제공 및 활용 동의서를 받아야 한다.
⑤ ‘을’은 ‘갑’의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을 보장한다.
제13조(기록 및 공개) ‘을’은 ‘갑’의 생활과 장기요양서비스에 관한 모든 내용을 상세히 관찰하여 정확히 기록하고, ‘갑’(또는 ‘병’)이 요구할 경우에는 표준양식에 의거한 기록을 공개하여야 한다.
제14조(배상책임)
① ‘을’은 다음 각호의 경우에는 ‘갑’(또는‘병’)에게 배상의무가 있으며 배상책임은 관계규정에 따른다.
1. 장기요양요원(또는‘을’)의 고의나 과실로 인하여 ‘갑’을 부상케 하는 등 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때
2. 장기요양요원(또는‘을’)의 학대(노인복지법 제1조의2 제4호의 노인학대 및 같은 법 제39조의9의 금지행위를 말한다)로 인하여 ‘갑’의 건강을 상하게 하거나, 사망에 이르게 하였을 때
② 다음 각 호에 해당되는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘병’)은 ‘을’에게 배상을 요구할 수 없다.
1. 자연사 또는 질환에 의하여 사망 하였을 때
2.‘을’이 선량한 주의의무를 다했음에도 임의로 외출하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때
3. 천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때
4. ‘갑’의 고의 또는 중과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때
제15조(기타)
① 이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.
② 부득이한 사정으로 소송이 제기될 경우 ‘갑’(또는 ‘병’) 또는 시설이 속한 소재지역의 관할법원으로 한다.
위와 같이 계약을 체결하고 본 계약체결을 증명하기 위하여 쌍방이 계약서를 작성 날인 후 각각 1부씩 보관키로 한다.
