<장기요양급여 이용계약서(2021년)>
이용자, 제공자 및 대리인(보호자)은 장기요양급여 중 시설급여 이용에 대하여 다음과 같은 조건으로 계약을 체결한다.
제1조(목 적)
노인성질환 등으로 혼자서 일상생활을 하기 어려운 노인(장기요양급여수급자)에게 시설급여서비스를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 삶의 질을 향상시키고자 한다.
제2조 (계약기간)
① ‘갑’의 서비스 이용기간은 20 년 월 일 시 분부터 20 년 월 일로 한다.
② 1항의 기간은 당사자 간 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다.
③‘을’은 계약기간 만료 1개월 전에 ‘갑’(또는 “병”)에게 재계약 여부를 확인하여야 하며‘갑’(또는‘병’)은 이후 15일 이내에‘을’에게 회신하여야 한다.
④ 3항의 규정에도 불구하고 ‘갑’(또는 ‘병’)으로부터 별도의 회신이 없을 경우 계약은 장기요양유효기간으로 자동연장 된다.(단, 시설의 정원이나 갑의 장기요양 등급이 변경되었을 경우에는 그렇지 아니한다.)
⑤ 계약내용 변경사항(장기요양 인정등급, 장기요양 급여비용, 비급여 비용 등) 발생 시 이를 즉시 반영한다.
⑥ ‘갑’(또는‘병’)이 계약기간 만료 또는 그 이전에 계약을 해지하고자 할 경우에는 해당일 또는 계약기간 만료일로부터 15일전에 소정의 양식에 의해 신청하여야 한다. 다만, 부득이한 경우에는 유선으로 통보할 수 있다.
제3조 (입소 ？ 이용료 납부)
① ‘갑’의 입소당월 이용료는 20 년 월 일에 납부하기로 하며, 입소당월 이후 매월 이용료는
매월 5일 이내에 납부하기로 한다.
② ‘갑’(또는 ‘병’)은 본인일부부담금과 비급여항목에 대한 비용을 전액 지불하여야 한다.
③ ‘갑’의 이용료 납부방법은 □계좌이체 □자동이체 □기타( 생계비 )로 한다.
④ ‘갑’또는‘병’의 요구에 의한 개별적인 물품？용역의 구입과 개별적인 희망에 의해 외부 서비스 제공자가 개인을 대상으로 제공하는 프로그램？서비스에 따른 실비는‘갑’또는‘병’이 별도 부담한다.
※ 입소비용은 별첨 참조
⑤ 식재료비 및 간식비를 제외한 비급여비용(상급병실료, 병원이송료, 의료용품비, 프로그램 이용료, 촉탁의 진료비, 약제비 등)은 장기요양보험법 시행규칙 제14조제4항의4에 따라 별도 징수한다.
⑥ 외래, 입원 등의 의료기관 이용이나 본 원 외의 장소로 외출시 보호자 동행을 원칙으로 하며, 본 원 외의 장소에서 소요되는 비용 일체는‘갑’또는‘병’이 해당 기관에 직접 납부한다.
제4조 (계약자 의무)
‘갑’과 ‘을’ 그리고‘병’은 다음의 의무를 성실하게 이행하여야 한다.
①‘갑’의 의무
1. 월 이용료 납부 의무
2. 시설의 건전한 생활분위기 조성에 협조
3. 시설 내에 개인 애완동물 사육금지 등 청결유지
4. 인적사항 변동 시 즉시 통보
5. 기타 시설생활 규칙 이행
②‘을’의 의무
1. ‘갑’의 건강관리 협조(단, 외출 및 병원 입원 시 간호, 간병을 제공하지 않는다.)
2. ‘갑’의 신변 이상 시‘병’에게 즉시 연락
3. 식사제공 및 생활상담, 조언 및 생활편익 제공
4. 건물 및 부대시설의 청결 및 유지관리
5. 기타 ‘갑’의 안락한 노후생활에 필요한 협조
③‘병’의 의무
1. ‘갑’에 관한 건강 및 필요한 자료제공
2. ‘갑’의 월 이용료 등 입소비용 납부
3. 인적사항 등 변경 시 즉시 통보
4. ‘갑’의 의무이행이 어려울 시 대리인 선정 및‘을’에게 통보
5. 기타 시설생활 규칙이행
제5조(이용료 등 수납)
① 시설 이용에 따른 이용료는 매년 관계법 및 고시에 따라 변동될 수 있다.
② 월 이용료는 매월 5일 이내에 아래 계좌로 입금하여야 한다.
제6조(계약해지 요건 및 환불)
① ‘갑’의 해지
1. ‘갑’과‘병’은 의사에 따라 자유롭게 퇴소를 결정할 수 있으며, 제2조제6항에 의거하여 이에 대한 사항을 “을”에게 통지하여야 한다. 다만, 부득이한 경우에는 유선으로 통보할 수 있다.
② ‘을’의 해지
1.‘갑’의 건강진단 결과 『감염병의 예방 및 관리에 관한 법률』에 따른 감염병 환자로서 감염의 위험성이 있는 경우로 판단될 때
2. 타입소자의 안전과 인권에 심대한 위협이 될 때
3. ‘갑’의 이용료를 2회 이상 납부하지 아니하고 연체하였을 때(단,‘을’은 ‘갑’또는‘병’에게 서면으로 이용료 납입을 최고하고 ‘갑’ 또는 ‘병’이 최고 통지를 받은 날로부터 14일까지 이용료를 납부하지 않은 경우)
③‘갑’이 계약을 종료했을 때‘을’에 대하여 이용료 또는 기타 부채가 있을 경우에는 전 항의 환불금에서 공제하며, 환불금이 없거나 그 채무액에 부족할 경우‘병’이 우선적으로 책임을 지고 변제하여야 하며, 이를 시행하지 않을 경우‘병’을 포함한‘갑’의 보호자를 상대로 소액심판 소송을 제기할 수 있다.
제7조(퇴소)
①‘을’은 제6조 2의 규정에 의한 계약해지 요건 시 이에 대한 증빙서류와 함께 계약해지 의사를 ‘갑’또는‘병’에게 서면으로 통지하여야 한다.
② ‘갑’ 또는‘병’은 제1항의 규정에 의해 통지를 받았을 때에는 본원 소정의 퇴소 신청서를 작성하여‘을’에게 제출하고 보관의뢰 및 물품관리대장에 기재되어 있는 '을'의 사유물품을 인수하여 퇴소하여야 한다. 단, 사유물품을 1개월 이내에 인수하지 않을 경우에는‘을’또는‘병’에게 통보한 후‘갑’이 자체적으로 처리할 수 있으며, 이에 대한‘갑’또는‘병’은 이의를 제기할 수 없다.
③‘을’은 ‘갑’이 퇴소 시 퇴소당일을 제외하고 남은 일수만큼 일할계산하고 남은 이용료 잔액에 대하여 현금 또는 ‘갑’이 지정한(또는 ‘병’)계좌로 7일 이내로 지급한다.
제8조(입소물품)
① ‘갑’은 시설 입소 시 필요한 개인물품을‘을’과 협의하여 반입할 수 있다.
② ‘을’과 협의되지 않은 물품 및 약품 등으로 인하여 발생한 사고에 대하여는‘을’에게 책임을 물을 수 없다.
③ ‘갑’의 반입물품 중 보관의뢰 및 물품관리대장에 기재하지 않은 물품을 분실하는 경우 본원에서는 책임을 지지 아니한다.
제9조(면회 및 외출 ？ 외박)
① ‘갑’의 면회시간은 매일 오전 09:30부터 11:00와 13:30부터 19:00까지로 한다.(단 ‘갑’과‘을’또는‘병’이 동의할 경우 변경 할 수 있으나 20시를 초과할 수 없다)
② ‘갑’은 외출 ？ 외박시 최소 3일전에’을‘에게 신청하여야 한다.
③ ‘을’이 제공하는 음식물 이외의 음식물을 ‘갑’ 또는‘병’이 반입하고자 할 때에는‘을’과 협의 후에 반입하여야 한다.
④ 외출 ？ 외박중 ‘갑’에게 신체적 ？ 정신적 변화 등의 사항이 발생할 경우 ‘갑’또는‘병’은‘을’에게 즉시 그 사실을 알려야 한다.
⑤ 외박은 외박 당일을 포함하여 1회 최대 10일, 월 15일까지만 시행가능하고 이 기간을 초과할 경우 수가의 100%를 지불하여야 하며 그렇지 않을 경우‘을’은 퇴소 조치 할 수 있다.
⑥ 외박 기간은 일일 수가의 50%를 적용한다.
제10조(시설관리)
① ‘을’은 보건, 위생, 방범, 방화 기타 생활에 필요한 서비스 제공을 위하여 시설 직원이 생활실을 출입하거나 필요한 조치를 할 수 있다.
② ‘을’은 입소자의 편안한 입소생활과 케어의 효율성을 위해 필요한 경우 입소자의 생활실을 재배치할 수 있다.
제11조(건강관리)
① ‘을’은‘갑’의 건강 및 감염병 예방을 위하여 ‘갑’과 종사자들에게 연 1회 이상 건강진단을 실시하여야 한다.
② ‘갑’이 질병 또는 상해로 인하여 진료가 필요하다고 인정 할 때에는 의사의 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.
③ 계약의사의 진료결과 전문병원의 검사가 필요하다는 소견이 있을 경우 ‘을’은 ‘병’에게 이 사실을 통보하고 ‘병’은 이에 대한 적절한 조치를 취하여야 한다.
④ ‘을’은 입소시 ‘갑’의 건강상태 등을 확인하고 기록함은 물론, 갑에 대한 적절한 건강관리를 하여야 하며, 갑의 건강유지, 악화방지를 위하여 적절한 조치를 취해야 한다.
⑤ ‘을’은 ‘갑’의 건강관리를 위하여 활력증상 확인, 투약관리, 욕창관리, 낙상방지 등 건강관리 활동을 하여야 한다.
⑥ ‘을’은 ‘갑’이 계약의사로부터 월 2회 이상 건강관리를 받을 수 있도록 조치를 취해야 하며, 이상 시 지체 없이‘병’에게 통보한다.
제12조(시설물 배상 및 보상의 의무)
①‘갑’은‘을’의 시설물에 대하여 그 본래의 용도로 사용해야 하며, 파손 또는 멸실에 대하여는 ‘갑’ 또는‘병’이 원상회복 하여야 한다.
②‘갑’ 또는‘병’이 원상회복을 할 수 없을 때에는‘을’은 시설물의 잔존가치 등을 고려하여 실비로 산출한 비용을 그 내역과 함께 문서로 제시하고 ‘갑’ 또는 ‘병’은 이에 대하여 납부하여야 한다.
③ ‘갑’이 입소 중, 고의 또는 과실로 타인에게 상해를 가했을 경우 이에 소요되는 일체의 비용부담 및 법적인 책임을‘갑’과‘병’이 부담한다.
제13조(위급시 조치)
① ‘을’은 “갑”의 생명이 위급한 상태라고 판단될 때에는 협약병원, ‘갑’(또는‘병’)이 지정한 병원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고‘병’에게 즉시 통보하여야 한다.
② ‘병’은 제1항의 규정에 의한 통보를 받았을 때에는 신속하게 대처하여야 한다. 다만 대처가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.
③ ‘갑’이 사망하였을 경우에‘을’은 즉시 병원으로 후송하고‘병’에게 즉시 통보하여야 한다. 단‘병’과 사전에 협약이 있을 경우,‘을’이 장례 절차를 진행할 수 있다.
④ 위 제3항의 규정에 의한 통보가 불가능할 때‘을’은‘갑’의 입소월액 또는 시설의 운영비로 화장에 의한 장례를 집행하고 추후에‘병’과 정산할 수 있다.
제14조(임종 및 장례)
입소자의 임종 및 장례절차는 가족이나 연고자가 있을 경우와 무연고자를 구별하여 정한다.
① 가족이나 연고자가 있을 경우
1. 임종이 임박하였을 시 치료 및 입원은‘병’과 협의하여 결정한다.
2. 장례는‘병’또는 신원인수인의 정함에 따라 가족이 장례절차의 모든 것을 수행하여야 한다.
② 무연고자
1. 임종이 임박하였을 시 치료 및 입원은‘을’의 책임 하에 결정한다.
2. 장례는 행정기관과 협의하여 행정절차에 의거하여 장례가 수행될 수 있도록 한다.
3. 1개월 이내 관할 동(읍, 면)사무소에 사망신고를 한다.
제15조(식사 및 간식)
①‘을’은 1일 3식 및 간식을‘갑’에게 제공하며, ‘갑’의 상태에 따라 특별식을 제공할 수 있다.
특별식(경관급식비 등) 비용이 일반 수급자의 식재료비/간식비를 초과하는 부분은 ‘갑’또는‘병’이 별도 부담한다.
② ‘을’은 식단표 및 간식제공계획에 대하여 사전에‘갑’에게 제공하고 게시하여야 한다.
제16조(요양실의 배정)
‘갑’의 요양실 배정은 입소순서에 따르며, 입소 후‘갑’의 건강상태, 수발조건, 형평성 등을 고려하여 변경할 수 있으며 ‘갑’ 또는 ‘병’의 의견을 반영하여‘을’이 조정할 수 있다.
제17조(개인정보 보호의무)
①‘을’은 ‘갑’의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.
②‘을’은 장기요양서비스 제공에 필요한‘갑’의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.
③‘갑’의 개인정보수집 및 활용에 대한 승낙은 서면(개인정보수집 및 활용 동의서) 으로 한다.
④‘갑’은“을”이 수집ㆍ관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.
⑤‘을’은“갑”의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을 보장한다.
제18조(기록 및 공개)
수급자의 생활과 장기요양서비스에 관한 주요 내용을 상세히 관찰하여 정확히 기록하고, 수급자나 가족이 요구할 경우 표준양식에 의거한 기록을 공개하여야 한다.
제19조(배상책임)
① 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘을’은‘갑’에게 배상할 의무를 진다.
1. 시설 종사자의 고의나 과실로 인하여‘갑’을 부상케 하거나 사망에 이르게 하였을 때
2. 상한 음식을 제공하였거나 약을 잘못 투약하여‘갑’의 건강을 상하게 하거나 사망하게 하였을 때
3. 시설장비 또는 시설관리가 부실하여‘갑’을 부상케 하거나, 사망에 이르게 하였을 때
4. 학대(노인복지법 제1조의2 제4호의 노인학대 및 같은 법 제39조의9의 금지행위를 말한다)로 인하여‘갑’의 건강상태가 악화되거나, 사망에 이르게 되었을 때
② 다음 각 호에 해당되는 경우에는 ‘갑’과 ‘병’은‘을’에게 배상을 요구할 수 없다.
1. 시설 내에서 자연 사망하였을 때
2. ‘을’이 선량한 주의의무를 다했음에도‘갑’이 임의로 외출하여 상해를 당했거나 사망하였을 때
3.‘갑’이 천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때
4.‘갑’이 본인의 고의 또는 중과실, 부주의 및 신체 고령화에 따른 골절 등의 상해를 당했거나 사망하였을 때
5. 공동 간병에 의한 불가항력적인 안전사고가 발생하였을 때
제20조(입소 계약서 해석)
① 이 계약서에서 규명하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.
② 본 계약으로 발생하는 소송은 민사소송법상의 관할 소재지 법원에 제기한다.
위와 같이 계약을 체결하고 본 계약체결을 증명하기 위하여 쌍방이 계약서를 작성하고 기명날인 후 각각 1부씩 보관한다.
※ 첨부파일 - 천상1관-이용계약서(2021년)
