수급자(갑)
성명
{pName}
생년월일
{birthdate}
장기요양인정번호
{ltmNo}
등급
{dLevel}
본인부담률
{pRate}
연락처
{pTelNo}
주소
{pAddress}
제공기관(을)
기관명
정다운재가복지센터
기관기호
3-44210-00175
시설종류
재가장기요양기관
대표
김옥순
연락처
041-668-0575
Fax
041-668-0576
주소
충청남도 서산시 동헌로 18 (석남동)
보호자(병)
성명
{gName}
수급자와의 관계
{gRelation}
생년월일
{gBirthdate}
연락처
{gTelephone}/{gHandphone}
주소
{pAddress2}
상기 당사자(갑,을,병)는 장기요양급여 중 재가급여 이용에 대하여
다음과 같은 조건으로 계약을 체결한다.
제1조【목적】
고령이나 노인성질병 등으로 인하여 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인들 중 장기요양등급을 받은 분들에게 방문요양급여를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 삶의 질을 향상시키고자 한다.
제2조【계약기간】
1. 계약기간은 {reg_term}까지로 한다. 단, 계약기간 만료일로부터 30일전까지 쌍방이 해지의사표시가 없는 한 자동 연장하는 것으로 한다.
2. 제1항의 계약기간은 당사자 간의 협의에 따라 변경할 수 있다.
제3조【급여범위】
방문요양급여는 장기요양요원이 ‘갑’의 가정 등을 방문하여 신체활동, 인지활동, 정서지원, 가사 및 일상생활지원 서비스 등을 지원하는 장기요양급여로 한다.
제4조【급여이용 및 제공】
1. ‘을’은 개인별장기요양이용계획서 및 ‘갑’의 욕구평가내용을 토대로 장기요양급여 이용(제공)계획을 수립한다.
2. ‘갑’의 방문요양급여 이용시간 및 이용일은 「별지1. 재가장기요양 급여비용 및 급여제공계획표」에 따른다. ‘을’은 매월, 급여를 제공하기 전에 ‘갑’(또는 ‘병’)과의 협의를 거쳐 구체적인 방문계획(급여제공일정표)을 작성한 후 ‘갑’에게 제공하며 1일 2회 방문요양 급여를 제공하는 경우에는 2시간 이상의 간격으로 제공한다.
3. 급여 제공 전 또는 제공 중 계약당사자 어느 한 쪽의 부득이한 사정으로 인해 방문일정 변경이 필요한 경우, 사전에 양측이 협의하여야 한다.
4. 심야(22시~06시)에 급여를 제공하는 경우에는 ‘을’은 30%의 가산비용을 청구할 수 있다.
5.『관공서의 공휴일에 관한 규정 제2조 제1호』의 따른 일요일에 급여를 제공하는 경우에는 ‘을’은 30%의 가산비용을 청구할 수 있다.
6. 『근로기준법 제55조 제2항』에 따른 “유급휴일”,『근로자의 날 제정에 관한 법률』에 따른 “근로자의 날”에 급여를 제공하는 경우에는 ‘을’은 50%의 가산비용을 청구할 수 있다.
7. ‘5항’과 ‘6항’의 가산이 중복될 때는 ‘6항’을 적용한다.
제5조【계약자 의무】
1. ‘갑’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.① 월 이용료 납부② 방문요양급여 범위 내 급여이용③ 장기요양급여 이용수칙 준수④ 기타 ‘을’과 협의한 규칙 이행
2. ‘을’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.① 방문요양급여 제공 계약내용 준수② 급여제공 중 ‘갑’에게 신병 이상이 생기는 경우 즉시 ‘병’에게 통보③ 급여제공시간에 ‘갑’의 주변 및 집기류의 청결 및 유지관리④ 급여제공 중 알게 된 ‘갑’의 신상 및 질환 등에 관한 비밀유지 (단, 치료 등의 조치가 필요한 경우는 예외)⑤ 이용상담, 지역사회 다른 서비스 이용 정보제공⑥ 노인학대 예방 및 노인인권 보호 준수 ⑦ 기타 ‘갑’(또는 ‘병’)의 요청에 협조
3. ‘병’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.① ‘갑’에 관한 건강 및 필요한 자료제공② ‘갑’의 월 이용료 등 비용 부담③ 인적 사항 및 장기요양보험 등급 변경 시 즉시 ‘을’에게 통보④ ‘갑’에 대한 의무이행이 어려울시 대리인 선정 및 ‘을’에게 통보⑤ 기타 ‘을’의 협조요청 이행
제6조【계약해지 요건】
1. ‘갑’(또는 ‘병’)은 다음 각 호에 해당되는 경우에는 ‘을’과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.① 제2조의 계약기간이 만료된 경우② 제3조의 급여 범위에 해당하는 서비스를 이행하지 아니한 경우③ 제4조제2항의 방문요양급여 제공시간을 ‘갑’(또는‘병’)의 동의 없이 ‘을’이 임의로 변경하거나 배치된 장기요양요원을 임의로 변경 했을 경우④ 기타 ‘갑’의 계약해지 사유가 발생한 경우
2. ‘을’은 다음 각 호에 해당되는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘병’)과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.① 제2조의 계약기간이 만료되거나 사망한 경우② ‘갑’이 장기요양보험 등급외자로 등급변경이 발생한 경우③ ‘갑’의 건강진단 결과「감염병의예방및관리에관한법률」에 따른 감염병 환자로서 감염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때④ ‘갑’의 건강상의 이유로 서비스 이용이 어려울 때⑤ 이용계약 시 제시된 이용안내를 ‘갑’이 정당한 이유 없이 따르지 않는 등 서비스 제공에 심각한 지장을 줄 때⑥ ‘갑’이 월 5회 이상 무단으로 방문요양급여 이용시간과 장소를 지키지 아니하였을 때
제7조【계약의 해지】
1. ‘갑’(또는‘병’)은 제6조제1항의 계약해지 요건이 발생한 경우에는 해당일 또는 계약기간 만료일전에 장기요양급여 종결 신청서를 제출하여야 한다. 다만, 기타 부득이한 경우에는 우선 유선으로 할 수 있다.
2. ‘을’은 제6조제2항에 의한 계약해지 요건이 발생한 경우에는 계약해지 의사를 장기요양급여 종결안내서 및 관련 증빙서류와 함께 ‘갑’과 ‘병’에게 통보하고 충분히 설명해야 한다.
제8조【이용료 납부】
1. 방문요양급여비용 및 본인부담 기준은 노인장기요양보험법, 보건복지부 고시 및 관련규정에 따른다(별지1 참고).
2. ‘을’은 전월 1일부터 말일까지의 이용료(본인부담금)를 매월 5일 이내에 정산하여 ‘갑’(또는 ‘병’)에게 10일까지 장기요양급여 명세서를 제공한다.
3. ‘갑’은 2항에서 청구된 이용료(본인부담금)를 당월 20일까지 계좌이체로 납부한다. 다만 납부일이 공휴일인 경우에는 그 익일로 한다.
4. ‘을’은 ‘갑’이 납부한 비용에 대해서 장기요양급여 납부확인서를 발급한다.
제9조【재계약】
다음 각 호에 해당하는 경우에는 이를 반영한 계약서를 재 작성한다.
1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우
2. 장기요양 인정등급이 변경된 경우
3. 방문요양 급여비용 및 본인부담 비용이 변경된 경우
4. 기타 ‘갑’(또는 ‘병’)과 ‘을’이 필요한 경우
제10조【건강관리】
1. ‘을’은 ‘갑’의 건강 및 감염병 예방을 위하여 종사자들에게 연 1회 이상 건강진단을 실시하여야 한다.
2. ‘을’은 장기요양요원이 방문요양급여 제공도중 ‘갑’에게 상해를 입혔을 경우 적절한 조치를 취해야 한다.
제11조【위급 시 조치】
1. ‘을’은 방문요양급여 제공시간에 ‘갑’의 생명이 위급한 상태라고 판단된 때에는 ‘갑’(또는 ‘병’)이 지정한 병원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보하여야 한다.
2. ‘병’은 제1항의 규정에 의한 통보를 받았을 때에는 신속하게 대처하여야 한다. 다만, 대처가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.
3. ‘갑’이 서비스 이용도중 사망하였을 경우 ‘을’은 즉시 ‘병’에게 통보한다.
제12조【개인정보 보호의무】
1. ‘갑’은 본인의 개인정보가 어떻게 처리되는지에 대해 알 권리가 있다.
2. ‘을’은 ‘갑’의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.
3. ‘을’은 장기요양서비스 제공에 필요한 ‘갑’의 개인 정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.
4. ‘을’은 개인정보수집 및 활용을 하고자 하는 경우에는 ‘갑’에게 개인 정보 수집 및 활용 동의서를 받아야 한다.
5. ‘을’은 ‘갑’의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을 보장한다.
제13조【기록 및 공개】
‘을’은 ‘갑’의 생활과 장기요양서비스에 관한 모든 내용을 상세히 관찰하여 정확히 기록하고, ‘갑’(또는 ‘병’)이 요구할 경우에는 표준양식에 의거한 기록을 공개하여야 한다.
제14조【배상책임】
1. ‘을’은 다음 각 호의 경우에는 ‘갑’(또는‘병’)에게 배상의무가 있으며 배상책임은 관계규정에 따른다.① 장기요양요원(또는‘을’)의 고의나 과실로 인하여 ‘갑’을 부상케 하는 등 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때② 장기요양요원(또는‘을’)의 학대(노인복지법 제1조의2 제4호의 노인학대 및 같은 법 제39조의9의 금지행위를 말한다)로 인하여 ‘갑’의 건강을 상하게 하거나, 사망에 이르게 하였을 때
2. 다음 각 호에 해당되는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘병’)은 ‘을’에게 배상을 요구할 수 없다.① 자연사 또는 질환에 의하여 사망 하였을 때 ② 천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때③ ‘을’이 선량한 주의의무를 다했음에도 임의로 외출하여 상해를 당했거나 사망하였을 때④ ‘갑’의 고의 또는 중과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때
제15조【기타】
1. 이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규, 노인장기요양보험법 및 관련규정에 따른다.
2. 부득이한 사정으로 소송이 제기될 경우 ‘갑’(또는 ‘병’) 또는 시설이 속한 소재지역의 관할법원으로 한다.
위와 같이 계약을 체결하고 본 계약체결을 증명하기 위하여 쌍방이 계약서를 작성 날인 후 각각 1부씩 보관키로 한다.
{rDate}
을
‘을’은 ‘갑’(또는 ‘병’)에게 상기 내용에 대한 충분한 설명을 제공하였으며 본 계약에 동의합니다.
정다운재가복지센터
대 표 : 김옥순 (인)
갑(또는 병)
‘갑’(또는 ‘병’)은 본 계약에 대하여 충분히 이해하였으며, 본 계약에 동의합니다.
수급자(또는 보호자) : (인)
개인 정보 수집 및 활용 동의서
□ 정보수집·이용기관명: 정다운재가복지센터
□ 수집 및 이용목적
① 재가장기요양급여 제공 시 활용
② 타 기관 간의 서비스 연계 시 정보 제공 및 활용
③ 관련기관의 정보제공 요청 시 제공
④ 기타 장기요양계획, 수급자 욕구조사, 장기요양서비스 질 수준 향상 등에 활용
□ 수집항목
① 수급자 성명, 주민번호, 성별, 주소, 연락처 등 개인을 식별할 수 있는 기초정보
② 보호자 성명, 생년월일, 관계, 주소, 연락처
③ 장기요양인정번호, 장기요양등급 등 장기요양급여 관련 정보
④ 수급자의 지역연계 관련 정보
⑤ 관련기관의 정보제공 요청 시 필요한 정보
⑥ 기타 목적사업 수행에 필요한 정보
□ 보유 및 이용기간관련 법령에 따라 장기요양급여 계약이 종료된 날까지 이용하며, 계약 종료된 날로부터 5년간 보유합니다. 제공한 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 철회하는 경우, 또는 수집 및 이용목적이 달성되거나 보유 및 이용기간이 종료한 경우 이용자의 개인정보는 지체 없이 파기됩니다.
본인은 개인정보 수집 및 활용에 대해 충분한 설명을 들었으며, 이에 동의합니다.
{rDate}
수급자(또는 보호자) : (인)
[별지1] 재가장기요양 급여비용 및 급여제공계획표
※ 아래 재가장기요양 급여비용(별표1~5)는 『장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시』에 따른 것이며, 2025년 1월 1일부터 적용됩니다. 단, 아래 내용은 관련법령의 개정 및 추가 고시에 따라 변경될 수 있습니다.
[표1] 장기요양등급별 월 한도액 및 본인부담률
장기요양등급
1등급
2등급
3등급
4등급
5등급
인지지원등급
본인부담률
월 한도액
(원)
2,306,400
2,083,400
1,485,700
1,370,600
1,177,000
657,400
일반 대상자: 15%
의료 대상자: 6%
경감 대상자: 6% 또는 9%
기초생활수급자: 0%
[표2] 방문요양서비스의 급여비용 산정기준
분류
금액(원)
분류
금액(원)
분류
금액(원)
30분 이상
16,940
120분 이상
42,160
210분 이상
61,670
60분 이상
24,580
150분 이상
49,160
240분 이상
68,030
90분 이상
33,120
180분 이상
55,350
[표3] 방문목욕서비스의 급여비용 산정기준
분류
금액(원)
방문목욕 차량을 이용한 경우(차량 내 목욕)
86,480
방문목욕 차량을 이용한 경우(가정 내 목욕)
77,970
방문목욕 차량을 이용하지 아니한 경우
48,690
[표4] 방문간호서비스의 급여비용 산정기준
분류
금액(원)
15분 이상 ~ 30분 미만
41,710
30분 이상 ~ 60분 미만
52,310
60분 이상
62,930
[표5] 방문요양, 방문간호 서비스의 제공시각 및 휴일제공에 따른 급여비용의 가산
서비스 제공시각
금액(원)
22시 이후 06시 이전
[표2,4]의 급여비용의 30% 가산
『관공서의 공휴일에 관한 규정 제2조 제1호』에 따른 일요일
『근로기준법제55조 제2항』에 따른 유급휴일
[표2,4]의 급여비용의 50% 가산
『근로자의 날 제정에 관한 법률』에 따른 근로자의 날
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재가장기요양 급여제공계획표
수급자명
{pName}
장기요양인정번호
{ltmNo} ({dLevel})
본인부담률
{pRate}
■ 급여제공계획 ※ 아래 내용(금액 등)은 실제 제공된 세부 급여내용에 따라 달라질 수 있습니다.
급여종류
이용요일
이용시간
수가
횟수(주)
급여총액
본인부담
방문요양
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
{pRate2}
합계 (1주일 기준)
0
0
월간 급여액 합계 (월 4주 기준)
0
0
