제1조 【 목 적 】노인성질환 등으로 혼자서 일상생활을 하기 어려운 노인(장기요양급여수급자)에게 시설급여서비스를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써
삶의 질을 향상시키고자 한다.
제2조 【 계약기간 및 계약해지 】
① 계약기간은 년 월 일부터 년 월 일 까지로 한다.
② 1항의 기간은 당사자 간의 협의에 의하여 변경할 수 있다.
③ ‘을’은 계약기간 만료 1개월 전에 ‘갑’(또는 ‘병’)에게 재계약 여부를 확인하여야 하며, ‘갑’(또는 ‘병’)은 이후
15일 이내에 ‘을‘에게 회신 하여야 한다.
④ 3항의 규정에도 불구하고 ‘갑’(또는 ‘병’)으로부터 계약만료 전까지 별도의 회신이 없을 경우 계약은 1년간
자동연장 된다. (단, 시설 정원이나 갑의 장기요양 등급이 변경되었을 경우, 제 5조 계약해지 요건에 해당될
경우에는 그렇지 아니하다.)
⑤ 계약내용 변경사항(장기요양 인정등급, 장기요양 급여비용, 비급여비용 등) 발생 시 이를 즉시 반영한다.
⑥‘갑’(또는 ‘병’)이 계약기간 만료 이전에 계약을 해지하고자 할 경우에는 해당일 또는 계약기간
만료일로부터 7일 전에 방문 또는 유선으로 신청해야 한다. 다만, 응급상황으로 인한 병원 입원 후 ‘갑’의
건강상의 문제로 퇴소를 할 경우, 2일전에 퇴소신청이 가능하다. (입소비 정산, 퇴소 준비로 인한 최소 기간)
⑦ 최종 퇴소는‘병’ 또는 ‘병’이 지정한 다른 보호자가 어르신 모시러 오실 때, 퇴소 수속(입소비 정산,
물품 인수인계, 신청서 작성 등)이 완료되어야진행될 수 있습니다.
제3조 【 입소？ 이용료 납부 】
①‘갑’의 입소 이용료는 입소당월 이후 매월 이용료는 매월 3일~10일 사이에 납부하며,선불로 진행한다.
(예시. 6월 이용료는 6월 3~10일 사이에 납부한다.)
② ‘갑’ (또는 ‘병’)은 본인일부부담금과비급여항목에 대한 비용을 전액 지불하여야하며,
해당 월의 이용료 고지는 해당 월 2~3일 사이에 ‘병’에게 문자로 고지한다.
‘병’은 관련 문자를 확인해야 하며,해당 일에 문자가 오지 않는 경우, ‘을’에게 즉시 문의한다.
③ ‘갑’의 이용료 납부방법은 시설통장에 이체를 원칙으로 한다. 단, ‘병’의 사정에 의해 카드/현금결제도 가능하다.
④‘갑’ 또는‘병’의 요구에 의한 개별적인 물품？용역의 구입과 개별적인 희망에 의해 외부 서비스 제공자가 개인을 대상으로 제공하는 프로그램？서비스에 따른 실비는 ‘갑’ 또는 ‘병’이 별도 부담한다.
⑤‘갑’이 병원 진료 혹은 기타사항으로 인해 외박을 할 경우,해당 입소비 납부의 기준은 하기와 같다.
1) 본인 부담금 (공단 수가 기준과 동일하게 측정함)
- 외박하는 당일 및 중간일 :50% 지불/ - 외박 복귀일 : 100% 지불
2) 비급여 항목 (식대비)
- 외박하는 당일및 복귀일 : 100% 지불 / 외박 중간일 : 50%
3) 비급여 항목 (상급병실비)
- 외박으로 자리를 비워도 대체가 되지 않아,온수가 (100% 지불)로 측정함
또한,퇴소의 경우는 퇴소일12시 (점심시간)를 기준으로 퇴소 당일 비용을 계산한다.
1) 12시 이전 퇴소:본인부담금 50% 지급,식대 50% 지급,상급병실비 지불
2) 12시 이후 퇴소:본인부담금 100% 지급,식대 100% 지급,상급병실비 지불
⑥ 제 5조 3항에 의거해 2회 이상 납부하지 않고,연체하였을 경우 퇴소의 사유가 될 수 있으며
연체된 금액에 대해서 법적 이자율을 적용한다.(법적 이자율은 별도 공지)
⑦연도에 따라 변경되는 장기요양급여 수가 및 그에 따른 본인부담금, 그리고 비급여비용에 대한
전체적인 비용에 대한 설명은 별지의 ‘00년 장기요양급여 수가 및 비급여 항목”을 참고함.
위 사항에 대해 충분히 설명을 들었으며, 위 3조 사항에 대해 동의합니다. 서명 __________________
제4조 【 계약자 의무 】‘갑’과 ‘을’ 그리고 ‘병’은 다음의 의무를 성실하게 이행하여야 한다.
① ‘갑’의 의무
1. 월 이용료 납부 | 2. 시설의 건전한 생활분위기 조성에 협조 | 3. 시설 내에 개인 애완동물 사육금지 등 청결
4. 인적사항 변동 시 즉시 통보 | 5. 기타 시설생활 규칙 이행
② ‘을’의 의무
1. ‘갑’의 건강관리 협조 | 2. ‘갑’의 신변이상을 ‘병’에게 연락 | 3. 건물 및 부대시설의 청결 및 유지관리
4. 식사제공 및 생활상담, 조언 및 생활편익 제공 | 5. 기타 ‘갑’의 안락한 노후생활에 필요한 협조
③ ‘병’의 의무(주 보호자)
1. ‘갑’에 관한 건강 및 필요한 자료제공 | 2. ‘갑’의 월 이용료 등 입소비용 부담 | 3. 기타 시설생활 규칙이행
4. 인적,건강,가족사항 등 변경 시 즉시 통보 | 5. ‘병’의 의무이행이 어려울시 대리인 선정 및 ‘을’에게 통보
6. ‘갑’의 건강 상태가 좋지 않을 경우,즉시 협조할 것 (병원 진료,응급실 이송 등)
④‘을’은 ‘갑’에 대한 요양원 입소부터 모든 사항을 주 보호자인 ‘병’과 협의하며, ‘병’ 이외의 ‘갑’의 다른 가족
또는 친분, 특수 관계에 있는 보호자에게 협의 또는 전달을 하지 않는다.다만, ‘병’의 긴급한 요청 혹은
‘갑’의 응급상황 또는 긴급한 상황 시, ‘병’이 연락이 되지 않거나부재중일 경우에는 위 계약서 상에 기재된
추가 보호자 1순위 (1순위가 안 될 경우 2순위)에게 연락하여 협조를 요청하며,추가 보호자는 지체없이
협조를 하여야 하며,협조가 되지 않을 경우의 모든 책임은 ‘병’이 지도록 한다.
위 사항에 대해 충분히 설명을 들었으며, 위 4조 사항에 대해 동의합니다. 서명 __________________
제5조 【계약해지 요건 】
① ‘갑’또는 ‘병’의 해지
1.‘갑’과 ‘병’은 의사에 따라 자유롭게퇴소를 결정할 수 있으며, 제2조 제6항에 의거하여 이에 대한 사항을
‘을’에게 통지하여야 한다. 다만, 부득이한 경우에는 유선으로 통보할 수 있다.
② ‘을’의 해지
1.‘갑’의 건강진단결과 「감염병의예방및관리에대한법률」에 따른 감염병환자로서 감염의 위험이
있다고 판정될 때
2. ‘갑’ 또는 ‘병’ 및 관련된 보호자로 인해 타입소자의 안전과 인권에 위협이 될 때
3. ‘갑’의 이용료를2회 이상 납부하지 않고 연체하였을 때(단, ‘을’은 ‘갑’에게 서면으로 이용료
납부를 최고하고‘갑’또는‘병’이 최고 통지를 받은 날부터 14일까지 이용료를 납부하지 않는 경우)
4. ‘갑’ 또는 ‘병’ 및 관련된 보호자가‘을’에 근무하는 종사자에 대해 폭언,폭행,성희롱 등 안전과 인권에
위협이 되는 행동을 할 때
5.‘갑’ 또는 ‘병’ 및 관련된 보호자가고의 또는 과실로 시설 내 재해나 심한 손해를 초래케 한 경우
6. ‘갑’의입소생활 및 치료 등을 위한 ‘을’의 요청사항에 타당한 이유 없이 ‘병’이 지속적인요청 미이행시
7. ‘갑’의 신체적 상태, 정신적 행동장애, 기타 질병 등의 이유로 ‘을’의 지속적인 노력에도 불구하고
‘을’이 더 이상 시설 내에서 어르신 케어를 할 수 없는 수준으로 판단될 경우
③ 장기외박 (10일 이상)으로 인한 경우,공단 시스템에서 자동 제외가 되어 장기요양급여 수가가 지급되지
않음.따라서, 10일 이상의 장기외박 (병원 입원 포함)의 경우,외박 시작일로부터 7일이 되는 시점에
‘을’과 ‘병’은 협의하여 입소지속 여부에 대해 논의하며, 10일이 넘어도 계속해서 입소 대기를 원하는 경우에
‘장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 대한 고시”에 의거한 특례 입소로 인해 ‘갑’은
현재 요양원 내 병실위치 및 기타 사항이 변동될 수 있음을 ‘병’은 인지한다.
위 사항에 대해 충분히 설명을 들었으며, 위 5조 사항에 대해 동의합니다. 서명 __________________
제6조 【 퇴소 】
①‘을’은 제5조 2항에 의한 계약해지 요건 시 이에 대한 증빙서류와 함께 계약해지 의사를 ‘갑’ 또는 ‘병’에게 서면으로 통지하여야 한다. 단, ‘병’의 사정 상, 서면을 받지 못할 경우, 다른 ‘갑’의 보호자 (추가 보호자)에게연락을 할 수 있으며, 동시에 “병”에게 유선상 연락 혹은 메시지로 내용을공지한다.
②‘갑’과‘병’은 제1항에 대한 통지를 받고, 해지사유에 대한 특별한 개선 계획이 없는한 30일 이내에‘을’이 보관한 ‘갑’의 물품을인수하여 퇴소하여야 한다. 단, 사유물품을 30일 이내에 인수하지 않을경우, ‘병’(또는
‘갑’)에게 통보 후‘을’이 자체적으로 처리할 수 있으며, 이에 대해 ‘갑’ 또는 ‘병’은 이의를 제기할 수 없다.
③‘을’은 ‘갑’의퇴소시 이미 납부한 이용료 잔액에 대하여 현금 또는 ‘병’이 지정한계좌로 3일 이내 지급하며
이용료 납부를 하지 않은 경우에, ‘갑’ 또는 ‘병’은 퇴소당일 또는 전날에 바로 지급하여야 한다.
정산을 하지 않을 경우,퇴소가 진행되지 안될 수 있다.
제7조 【 입소물품】
①‘갑’과’병’은 개인물품을 ‘을’과 협의하여 반입할 수 있다. (단, 용돈 및 금품, 칼, 가위는 불가)
②입소 이후에도 반입하는 개인물품의 경우, ‘을’과 협의해서 인정될 경우에 반입할 수 있으며
반입 이후에 혹시 ‘갑’ 또는 타 입소자의 안전 및 건강에 위협이 되거나,내부적으로 논쟁이 발생할 수 있는
경우가 발생 시, ‘을’은 우선적으로 개인물품을 회수할 수 있으며, ‘갑’ 또는 ‘병’에게 바로 해당사실을
고지하며,협의 후 회수한 개인물품에 대한 처리를 하도록 한다.
③‘갑’이 소지하거나 사용중인 고가의 물품 (틀니,보청기 및 기타)의 경우,장기요양등급에 의거한 ‘갑’의치매
및 인지 상태를 고려해 분실의 위험이 높을 수 있다는 사실을 ‘병’은 인지하여야 하며,분실 및 파손 시
‘을’은 본 사항에 대해서 책임을 지지 않는다.
제8조 【 면회 및 외출？외박 】
① ‘갑’의 면회시간은 매일 10:00~17:00까지로 한다. (단 ‘을’ 과 ‘갑’ 또는 ‘병’이 동의할 경우 변경 할 수 있다).
② ‘갑’과 ‘병’ 및 관련된 보호자는 외출？외박시 사전에 ‘을’에게 신청하여야 한다. (최소 3시간 이전)
③ ‘을’이 제공하는 음식물 이외의 음식물 또는 간식을 ‘갑’이나‘병’이 반입하고자 할때에는 ‘을’과 협의 후에
반입 가능하며, 반입 후 생기는 음식물에 대한 문제에 대해서는 ‘을’이 책임을 지지 아니한다.
④ 외출？외박 중 ‘갑’에게 신체적？정신적 변화 등이 발생할 경우 ‘갑’또는‘병’은 ‘을’에게 즉시 사실을 알려야 한다.
⑤ 외부의 급격한 상황 변화 (예.코로나 악화 등)및 지자체(공단,구청 등)의 지침 공문이 내려온 경우에는
‘갑’의 외출,외박 및 면회는 제한 및 금지가 될 수 있다.
⑥ 필요 시,외박 기간동안의 이동 동선,섭취 음식 등에 대해 ‘을’은 추후 ‘병’에게 요청할 수 있으며
‘병’은 관련 사항에 대해 성실하게 협조하여야 한다.
제9조 【 시설관리 및 생활 】
① ‘을’은 보건,위생,방범,방화,생활 등 필요한 서비스제공을위해 직원이 거실을출입하거나
필요한 조치를할수있다.
② ‘을’은 원무 행정상 또는 요양원 내 입소자들의 원활한 입소 생활을 위해 필요한 경우 ‘갑’ 입소자의
거실을 재배치할 수 있다.또한,내부적으로 긴급한 상황이라고 판단이 되는 경우, ‘을’은 ‘갑’ 또는 ‘병’과
협의하기 전에 우선적으로 거실 및 병실을 재배치 할 수 있으며,배치 후 즉시, ‘갑’ 또는 ‘병’과 협의한다.
③‘병’은 ‘을’의 요양보호사가‘갑’을 케어함에 있어 ’갑’의 성별에 따라 요양보호사가 배치가 불가함을 인지하며,
요양보호사와‘갑’의 성별이 다름으로 인한 문제를 삼지 않음.
제10조 【 건강관리 】
① ‘을’은 ‘갑’의 건강 및 감염병 예방을 위하여 ‘갑’과 종사자들에게 연 1회 이상 건강진단을 실시하여야 한다.
② ‘갑’이 질병/상해로 인해 진료가 필요하다고 인정 할 때에는 의사의 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.
③ 의사의 진료결과 입원이 필요한 질병이나 월 1회 이상 장기간 진료가 요구되는 경우 진료비와 부가서비스
경비(교통비, 외부간병인 등)는 ‘갑’ 또는 ‘병’에게 별도 징수한다.
④ ‘을’은 입소시 “응급상황 보호자 동의서”에 의거해 ‘갑’의 건강상태 등을 확인하고 기록하며
‘병’은 ‘갑’을 대신하여 ‘갑’의 모든 건강상태 및 그동안의 병원 조치에 대해 성실하게 제공해야 한다. ‘병’은 갑에 대한적절한 건강관리를 하여야 하며, ‘갑’의건강유지, 악화방지를 위하여 적절한 조치를 취해야 한다.
⑤ ‘을’은 갑의 건강관리를 위하여 활력증상 확인, 투약관리, 욕창관리, 낙상방지 등 건강관리 활동을 하여야 한다.
⑥ ‘을’은‘갑’이 의사로부터 월2회이상 건강관리를 받도록 조치를 취하며, 이상시 지체없이 ‘병’에게 통보한다.
⑦ ‘을’은 갑의 건강관리를 위하여 물리치료 혹은 재활치료 혹은 작업치료를 제공해야 한다.
제11조 【 시설물 배상 】
① ‘갑’은 ‘을’의 시설물에 대하여 그 본래의 용도로 사용해야 하며, ‘갑’에 의한 시설물의 파손 또는 멸실에
대하여는 ‘갑’ 또는 ‘병’이 원상회복 하여야 한다.
②‘갑’ 또는 ‘병’이 원상회복을 할 수 없을 때에는 ‘을’은 시설물의 잔존가치 등을 고려하여 실비로 산출한
비용을 그 내역과 함께 문서로 제시하고 ‘갑’ 또는 ‘병’은 이에 대하여 납부하여야 한다.
제12조 【 위급시 조치 】
①‘을’은 ‘갑’의 생명이 위급한 상태라고 판단된 때에는 협약병원, ‘갑’(또는 ‘병’)이 지정한 병원 또는
관련 의료기관으로 즉시 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보하여야 한다.
또한, 상세한 위급 조치에 대한 사항에 대해서 ‘병’이 작성한 “응급상황 보호자 동의서”에 의거해 진행한다.
②‘갑’의 응급 상황 시, ‘병’은 병원에서 발행한 별도의 의사 소견서 또는 그에 준하는 문서에 의거해
‘갑’의 병원 처치가 의미가 없는 경우를 제외하고는 ‘병’은 위급 시 조치에 신속하고 성실하게 대처한다.
다만 대처가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.
③‘갑’이 사망하였을 경우에 ‘을’은 즉시 병원으로 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보하여야 한다. 단‘병’과 사전에 협약
이 있을 경우,‘을’이 장례 절차를 진행할 수 있다.
④ 위 3항의 규정에 의한 통보가 불가능할 때, ‘을’은‘갑’의 입소 입소월액 또는 시설의 운영비로 화장에
의한 장례를 집행하고 추후에‘병’과 정산할 수 있다.
제13조 【 임종 및 장례 】‘을’의 임종 및 장례절차는 가족이나 연고자가 있을 경우와 무연고자를 구별한다.
① 가족이나 연고자가 있을 경우
1. 임종이 임박하였을 시 치료 및 입원은 ‘병’과 협의하여 결정한다.
2. 장례는 ‘병’ 또는 신원인수인의 정함에 따라 가족이 장례절차의 모든 것을 수행하게 한다.
② 무연고자
1. 임종이 임박하였을 시 치료 및 입원은 ‘을’의 책임 하에 결정한다.
2. 장례는 행정기관과 협의하여 행정절차에 의거하여 장례가 수행될 수 있도록 한다.
3. 1개월 이내 관할 동(읍, 면)사무소에 사망신고를 한다.
제14조 【 식사 및 간식】
①‘을’은 1일 3식 및 간식을‘갑’에게 제공하며,‘갑’의 상태에 따라 특별식을 제공할 수 있다.
특별식 (경관급식비 등)비용이 일반 수급자의 식재료비/간식비를 초과하는 부분은 ‘갑’또는
‘병’이 별도 부담한다.
②‘을’은 식단표 및 간식제공계획에 대하여 사전에 ‘갑’에게 제공하고 게시하여야 한다.
③원칙적으로 ‘갑’은 ‘을’에서 제공되는 식단에 의거한 식사 및 간식을 먹어야 하나,
‘병’ 또는 ‘갑’과 관련된 보호자 (가족, 친척, 친구 등 방문일지에 기재된 사람)들이 면회올 때
가지고 오는 음식물을 면회오는 당일에 드실 수 있음. 단, ‘갑’의 건강을 위해 ‘을’에게 사전 음식물에
대해 사전 고지를 해야 함.
④‘갑’의 건강, 요양원 내 위생 및 타 어르신의 쾌적한 환경 혹은 사고 방지를 위해 ‘병’ 또는 ‘갑’의 보호자가
가져오는 음식물에 대한 반입은 금지되어 있으나, ‘갑’과 ‘병’의 강한 요구로 인해 반입되는 음식에 대해서
‘을’은 음식물에 대해 어떤 책임도 지지 않음.
⑤ 기타 사항에 대해서 ‘병’이 작성한 “음식물 반입금지와 면회에 대한 동의”에 의거함
위 사항에 대해 충분히 설명을 들었으며, 위 5조 사항에 대해 동의합니다. 서명 __________________
제15조 【 요양실의 배정 】‘갑’의 요양실 배정은 입소순서에 따르며, 입소 후 ‘갑’의 건강상태,
수발조건, 형평성 등을 고려하여 변경할 수 있으며 ‘갑’ 또는 ‘병’의 의견을 반영하여 ‘을’이 조정할 수 있다.
단, 시설 내 필요한 상황이라고 ‘을’이 판단할 경우, 요양실 배정을 먼저 하고, 추후에 ‘병’에게 통보할 수 있다.
제16조 【 개인정보 보호의무 】
①‘을’은 ‘갑’의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.
②‘을’은 장기요양서비스 제공에 필요한 ‘갑’의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 노인장기요양보험
운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.
③‘갑’의 개인정보수집 및 활용에 대한 승낙은 서면(개인정보수집 및 활용 동의서) 으로 한다.
④‘갑’은‘을’이수집ㆍ관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.
⑤‘을’은‘갑’의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을 보장한다.
제17조 【 기록 및 공개 】수급자의 생활과 장기요양서비스에 관한 모든 내용을 상세히 관찰하여
정확히 기록하고, 수급자나 가족이 요구할 경우 표준양식에 의거한 기록을 공개하여야 한다.
제18조 【 배상책임 】
① 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘을’은‘갑’에게 배상할 의무를 진다.
1. 시설 종사자의 고의나 과실로 인하여 ‘갑’을 부상케 하거나 사망에 이르게 하였을 때
2. 상한 음식을 제공하였거나 약을 잘못 투약하여 ‘갑’의 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때
3. 시설장비 또는 시설관리가 부실하여‘갑’을 부상케 하거나, 사망에 이르게 하였을 때
4. 학대(노인복지법 제1조의2 제4호의 노인학대 및 같은 법 제39조의9의 금지행위를 말한다)로 인하여
‘갑’의 건강상태가 악화되거나, 사망에 이르게 되었을 때
② 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘갑’ 또는 ‘병’은‘을’에게 배상을 요구할 수 없다.
1. 시설 내에서 자연 사망하였을 때
2.‘갑’이 ‘병’ 및 관련된 보호자와 함께 외출하거나 혼자 임의로 외출하여 상해를 당했거나 사망하였을 때
3. ‘갑’이 천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때
4. ‘갑’이 본인 또는 ‘병’ 및 관련된 보호자의 고의 또는 중과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때
5. ‘갑’이 음식물에 의한 기도폐쇄 및 갑작스런 호흡곤란, 심장마비로 사망하였을 때
6. ‘을’이 선량한 주의의무를 다했음에도‘갑’의 체력저하, 정신상태 악화 혹은 요양보호사 도움 없이
혼자 이동하다 생긴 낙상 혹은 다른 상황으로 인한 상처 발생 및 상해를 당했거나 사망하였을 때
7. ‘을’이 선량한 주의의무를 다했음에도 ‘갑’의 신체적 특성으로 인한 체위변경이 불가능 하거나,
‘갑’이 체위변경을 거부할 때 생기는 욕창 및 관련 상처 발생이 생기거나 사망하였을 때
8. ‘갑’의 갑작스런 체력저하, 정신상태 악화 등으로 인한 질병이 생기거나 사망하였을 때
③ 다음 각 호에 해당되는 경우에는 ‘갑’ 또는 ‘병’이 ‘을’에게 배상할 의무를 진다.
1. ‘갑’ 또는 ‘병’의 고의나 과실로 인하여 ‘을’에 종사하는 사람을 부상케 하거나 사망에 이르게 하였을 때
2. ‘갑’ 또는 ‘병’의 고의나 과실로 인하여‘을’에 입소한 사람 및 관련 보호자를 부상케 하거나
사망에 이르게 하였을 때 (이 경우, ‘갑’ 또는 ‘병’은 피해자에게 직접 배상하는 것을 원칙으로 한다)
위 사항에 대해 충분히 설명을 들었으며, 위 18조 사항에 대해 동의합니다. 서명 __________________
제19조 【 이용계약서의 해석 】
① 이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.
② 본 계약으로 발생하는 소송은 민사소송법상의 관할 소재지 법원에 제기한다.
