이용자, 제공자 및 대리인(보호자)은 장기요양급여 중 방문요양급여 이용(제공)에 대하여 다음과 같은 조건으로 계약을 체결한다.
제1조(목적) 고령이나 노인성질병 등으로 인하여 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인들 중 장기요양등급을 받은 분들에게 방문요양급여를 제공하여 노후의 건강 증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 삶의 질을 향 상 시키고자 한다.
제2조(계약기간)
① 계약기간은 년 월 일부터 년 월 일까지로 한다.
② 제1항의 계약기간은 당사자 간의 협의에 따라 변경할 수 있다.
제3조(급여범위) 방문요양급여는 장기요양요원이 ‘갑’의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여로 한다.
제4조(급여이용 및 제공)
① 방문요양급여 이용 및 제공은 서비스일정표에 의한다.
② ‘갑’의 방문요양급여 이용시간은 아래와 같이 한다.
구분
이용일
이용시간
1
□ 월 □ 화 □ 수 □ 목
□ 금 □ 토 □ 일
: ~ :
(시간변동 있을 수 있음)
2
□ 월 □ 화 □ 수 □ 목
□ 금 □ 토 □일
※ 요일에 따라 이용시간이 다른 경우 이용시간 기재 란을 늘려서 기록함
※ ‘갑’ 또는 ‘병’은 사정에 의해 일시적으로 이용시간을 지키기 어려운 경우 서비스 이용시작 최소 1시간 전에 ‘을’에게 연락을 취해야 함.
③ ‘을’의 방문요양급여 제공시간은 아래와 같다. 다만, 1일 2회 방문요양급여를 제공 하는 경우에는 2시간 이상의 간격으로 제공하여야 한다.
구분
월
화
수
목
금
토
일
비고
이용시간1
※이용시간2는 1일 2회 이용할 경우 기재함
이용시간2
④ ‘관공서의 공휴일에 관한 규정’에 의한 공휴일에 급여를 제공하는 경우에는 ‘을’은 30%의 할증비용을 청구할 수 있다.
⑤ 야간(18:00~22:00), 심야(22:00~06:00)에 급여를 제공하는 경우에는 ‘을’은 야간 20%, 심야 30%의 할증 비용을 청구할 수 있다.
⑥ ‘을’은 익 월 장기요양급여 제공을 하고자 하는 경우에는‘갑’(또는 병’)과 협의하여 서비스일정표를 작성하여 익 월 1일 이전까지 ‘갑’ 에게 배부할 수 있도록 하며 서비스일정표에 따라 급여를 제공한다.
제5조(신원 인수 권리 및 의무)
① 신원인수인은 수급자가 안전하고 표준 급여제공서비스를 제공 받고 있는지 확인 할 권리가 있다.
② 신원인수인은 센터에 수급자의 급여제공에 관련된 자료를 제공받을 권리가 있다.
③ 신원인수인은 수급자의 월 이용료 등의 부담 의무가 있으며, 인적사항 등 변경 시 즉시 센터에 이를 통보하여야 한다.
④ 신원인수인은 장기출장 등으로 보호자의 의무이행이 어려울 시 대리인을 선정하여 야 할 의무가 있다.
⑤ 신원인수인은 수급자가 병원 입원 시에는 간호 및 간병, 입·퇴소 절차, 비용 등 모 든 것에 대한 책임 의무가 있다.
⑥ 계약의 해제 : 수급자의 사망 또는 병원입원, 시설 전원 등 계약해제 사유발생 시 수급자(보호자)는 7일전에 장기요양기관에 통보하여야 하며, 장기요양기관이 부득이 한 경우 서비스 제공을 지속할 수 없을 시 수급자(보호자)에게 14일전에 통지하여 야한다.
제6조(계약해지 요건)
① ‘갑’(또는 ‘병’)은 다음 각 호에 해당되는 경우에는 ‘을’과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.
1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우
2. 제3조의 방문요양급여 범위에 해당하는 서비스를 이행하지 아니한 경우
3. 제4조제2항의 방문요양급여 범위에 해당하는 서비스를 이행하지 아니한 경우
4. 기타 ‘갑’의 계약해지 사유가 발생한 경우
② ‘을’은 다음 각 호에 해당되는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘을’)과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.
1. 제2조의 계약기간이 만료되거나 사망한 경우
2. ‘갑’이 장기요양보험 등급외자로 등급변경이 발생한 경우
3. ‘갑’의 건강진단 결과「감염병의 예방 및 관리에 대한 법률」에 따른 감염병환자로서 감염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때
4. ‘갑’의 건강상의 이유로 서비스 이용이 어려울 때
5. 이용계약 시 제시된 이용안내를 ‘갑’이 정당한 이유 없이 따르지 않는 등 서비스 제공에 심각한 지장을 줄 때
6. ‘갑’이 월 5회 이상 무단으로 방문요양급여 이용시간과 장소를 지키지 아니하였을 때
제7조(계약의 해지)
① ‘갑’(또는‘병’)은 계약해지 요건이 발생한 경우에는 해당일 또는 계약기간 만료일전에 유선 또는 구두 상으로 ‘을“에게 통보한다.
② ‘을’은 계약해지 요건이 발생한 경우에는 계약해지 의사를 관련 증빙서류와 함께 ‘갑’과 ‘병’에게 통보하고 충분히 설명해야 한다.
제8조(이용료 납부)
① 방문요양급여비용 및 본인부담 기준은 다음과 같다.
㉠ 방문요양의 1회당 이용시간별 급여비용
구 분
금액(원)
구 분
금액(원)
30분
17,450
150분
50,640
60분
25,320
180분
57,020
90분
34,120
210분
63,530
120분
43,430
240분
70,080
㉡ 등급별 재가급여 월 한도액(원)
1등급
2등급
3등급
4등급
5등급
2,512,900원
2,331,200원
1,528,200원
1,409,700원
1,208,900원
※ 요양급여비용은 매년 장기요양위원회(위원장 : 보건복지부 차관)가 결정,
고시하는 장기요양급여비용등에 관한 고시(보건복지부 고시)에 따름
㉢ 수급자 자격별 급여비용 본인일부부담 비율
구 분
재가급여
일반
15%
기초수급권자
0%
기타 의료수급권자 / 차상위 의료급여 건강보험 자격전환자 (희귀난치성, 만성질환자)
저소득층 (본인일부부담금 감경을 위한 소득？재산 등이 일정금액 이하인 자에 관한 고시 해당자)
6%,9%
기타경감대상자
② ‘을’은 전월 1일부터 말일까지의 이용료를 익월 1일에 정산하여 ‘갑’에게 통보한다.
③ ‘갑’은 매월 이용료를 계좌이체/현금수납 등의 방법으로 매월 10일까지 납부한다. 다만, 납부일이 공휴일인 경우에는 그 익일로 한다. 현금수납인 경우 ‘을’은 현금 수령 즉시 ‘갑’에게 영수증을 발급하여 준다.
④ ‘을’은 ‘갑’이 납부한 비용에 대해서는 장기요양급여비용명세서를 발급한다.
제9조(재계약) 다음 각 호에 해당하는 경우에는 이를 반영한 계약서를 재 작성한다.
1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우
2. 장기요양 인정등급이 변경된 경우
3. 방문요양 급여비용 및 본인부담 기준이 변경된 경우
4. 기타 ‘갑’과 ‘을’이 필요한 경우
제10조(건강관리)
① ‘을’은 ‘갑’의 건강 및 감염 병 예방을 위하여 종사자들에게 연 1회 이상 건강진단을 실시하여야 한다.
② ‘을’은 장기요양요원이 방문요양급여 제공도중 ‘갑’에게 상해를 입혔을 경우 적절한 조치를 취해야 한다.
제11조(위급 시 조치)
① ‘을’은 방문요양급여 제공시간에 ‘갑’의 생명이 위급한 상태라고 판단된 때에는 ‘갑’(또는 ‘병’)이 지정한 병원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보하여야 한다.
② ‘병’은 제1항의 규정에 의한 통보를 받았을 때에는 신속하게 대처하여야 한다. 다만, 대처가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.
③ ‘갑’이 서비스 이용도중 사망하였을 경우 ‘을’은 즉시 ‘병’에게 통보한다.
제12조(개인정보 보호의무)
① ‘갑’은 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.
② ‘을’은 ‘갑’의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.
③ ‘을’은 장기요양서비스 제공에 필요한 ‘갑’의 개인 정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 노인 장기 요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.
④ ‘을’은 개인정보수집 및 활용을 하고자 하는 경우에는 ‘갑’에게 별지 제5호서식의 개인정보제공 및 활용 동의서를 받아야 한다.
⑤ ‘을’은 ‘갑’의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을 보장한다.
제13조(기록 및 공개) ‘을’은 ‘갑’의 생활과 장기요양서비스에 관한 모든 내용을 상세히 관찰하여 정확히 기록하고, ‘갑’(또는 ‘병’)이 요구할 경우에는 기록을 공개하여야 한다.
제14조(배상책임)
① ‘을’은 다음 각 호의 경우에는 ‘갑’(또는 ‘을’)에게 배상의무가 있으며 배상책임은 관계규정에 따른다.
1. 장기요양요원(또는 ‘을’)의 고의나 과실로 인하여 ‘갑’을 부상케 하는 등 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때
2. 장기요양요원(또는 ‘을’)의 학대로 인하여 부상 하거나, 사망에 이르게 하였을 때
② 다음 각 호에 해당되는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘병’)은 ‘을’에게 배상을 요구할 수 없다.
1. 자연사 또는 질환에 의하여 사망 하였을 때
2. 임의로 외출하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때
3. 천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때
4. ‘갑’의 고의 또는 과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때
제15조(기타)
① 이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.
② 부득이한 사정으로 소송이 제기될 경우 ‘갑’(또는 ‘병’) 또는 시설이 속한 소재지역의 관할법원으로 한다.
위와 같이 계약을 체결하고 본 계약체결을 증명하기 위하여 쌍방이 계약서를 작성 날인 후 각각 1부씩 보관키로 한다.
년 월 일
상기 내용에 대한 충분한 설명을 ‘갑’과 ‘병’에게 제공하였습니다.
‘을’ 시설명 좋은돌봄재가노인복지센터 대표자명 석 은 여 (서명/인)
상기 내용을 읽고 그 내용에 동의합니다.
‘갑’ 이용자 (서명/인)
‘병’ 대리인(보호자) (서명/인)
