개요
서비스 대상
연간(1.1.~12.31.) 요양기관에 지출한 건강보험 본인일부부담금이 개인별 본인부담상한액을 초과한 가입자(피부양자 포함)
신청/지원방법
홈페이지, The건강보험(모바일앱), 유선(1577-1000), 지사방문, 팩스(FAX), 우편
구비서류
있음(하단 참고)
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정의/목적
(목적)
과도한 의료비로 인한 가계부담 완화를 위하여 가입자(피부양자 포함)가 연간(1.1.~12.31.) 요양기관에 지출한 본인 일부부담금총액이 개인별 본인부담 상한액을 초과하는 경우 그 초과한 금액을 공단에서 부담하는 제도로 사전급여와 사후환급으로 구분하여 운영하는 제도입니다.
대상
연간(1.1.~12.31.) 개인이 부담한 총 본인일부부담금이 개인별 본인부담 상한액을 초과하는 가입자(피부양자 포함)가 지급대상이 됩니다.
단, 본인일부부담금은 수진자가 부담한 진료비 중 비급여, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금, 상급종합병원 외래 경증질환 진료분, 장애인보조기기 등은 제외하고 국가 또는 지자체로부터 의료비 지원을 받은 금액은 계산에서 제외하고 산정됩니다.
수진자 사망시 「민법」 제1000조의 상속순위에 따라 상속인에게 지급하며 동순위의 상속인이 수인인 경우에는 최근친을 선순위로 하고, 배우자의 상속 순위는 직계비속이나 직계존속이 있는 경우 그 상속인과 동순위로 상속인이 되고 직계비속이나 직계존속이 없는 경우 단독 상속인이 됩니다.
세부내용
적용방법
(사전급여) 동일한 요양기관에서 연간(1.1.∼12.31.) 발생한 본인일부부담금 총액이 최고상한액(’25년 기준 826만 원)을 초과할 경우 환자는 826만 원까지만 부담하고 초과하는 금액을 요양기관에서 공단으로 청구하면 공단에서 요양기관으로 지급합니다.
※ 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외
(사후급여) 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 부담한 연간 본인일부부담금 총액이 개인별 본인부담상한액을 초과할 경우 그 초과액을 환자에게 직접 지급합니다.(사전급여 적용된 금액은 제외)
※ 기준보험료 결정 이전 개인별 연간(1.1.~12.31.) 본인일부부담금 누적액이 최고상한액(‘25년 기준 1,074만 원)을 초과하여 공단이 확인하는 경우 매월 그 초과액을 계산하여 지급
진료연도별 본인부담상한액(2023~2025년)
연도 연평균 건강보험료 분위(저소득 → 고소득)
1분위 2~3분위 4~5분위 6~7분위 8분위 9분위 10분위
2023년 87만원 108만원 162만원 303만원 414만원 497만원 780만원
요양병원 120일 초과 입원 134만원 168만원 227만원 375만원 538만원 646만원 1,014만원
2024년 87만원 108만원 167만원 313만원 428만원 514만원 808만원
요양병원 120일 초과 입원 138만원 174만원 235만원 388만원 557만원 669만원 1,050만원
2025년 89만원 110만원 170만원 320만원 437만원 525만원 826만원
요양병원 120일 초과 입원 141만원 178만원 240만원 396만원 569만원 684만원 1,074만원
※ 본인부담상한액은 매년 1월 경 전년도 전국소비자물가변동률을 고려하여 결정
본인부담상한제 개인별 상한액 기준 결정방법
진료연도의 건강보험료를 기준으로 직장/지역별 최저보험료에서 최고보험료까지 10분위로 구분하여 상한액 기준보험료 구간을 설정합니다 … 진료연도 다음해 고시 개정으로 결정
가입자별 본인부담상한액 기준보험료는 직장가입자(피부양자 포함)의 경우 다음 해 진행하는 연말정산을 통해 확정된 진료연도의 평균 직장보험료를 기준으로 하며 지역가입자의 경우 진료연도에 그 지역가입자가 속한 세대 전체의 지역보험료 평균금액을 기준으로 합니다.
본인부담상한제 개인별 상한액 기준 결정 시기
진료연도 다음해 직장가입자 및 개인사업장 대표자의 연말정산 완료 후 본인부담상한액 기준보험료를 확정할 수 있으므로 직장가입자의 전년도 직장보험료 정산(매년 4월), 개인사업장 대표자의 종합소득신고 반영(매년 6월) 및 성실신고 사업장 부과(매년 7월) 시기를 고려하여 매년 8월경 상한액 기준보험료 및 상한액을 확정하고 이에 따라 상한액 초과금을 결정합니다.
진료연도별 본인부담상한액 기준보험료
분위 2024년
(고시2025-90호) 2023년
(고시2024-90호) 2022년
(고시2023-75호)
지역 직장 지역 직장 지역 직장
1분위 13,850원 이하 57,070원 이하 12,840원 이하 56,330원 이하 11,430원 이하 52,850원 이하
2~3분위 13,850원 초과
∼
19,780원 이하 57,070원 초과
∼
83,570원 이하 12,840원 초과
∼
19,780원 이하 56,330원 초과
∼
80,510원 이하 11,430원 초과
∼
18,530원 이하 52,850원 초과
∼
75,080원 이하
4~5분위 19,780원 초과
∼
31,030원 이하 83,570원 초과
∼
110,680원 이하 19,780원 초과
∼
38,930원 이하 80,510원 초과
∼
106,750원 이하 18,530원 초과
∼
53,470원 이하 75,080원 초과
∼
100,620원 이하
6~7분위 31,030원 초과
∼
89,500원 이하 110,680원 초과
∼
159,250원 이하 38,930원 초과
∼
103,580원 이하 106,750원 초과
∼
154,120원 이하 53,470원 초과
∼
118,490원 이하 100,620원 초과
∼
144,480원 이하
8분위 89,500원 초과
∼
134,440원 이하 159,250원 초과
∼
200,730원 이하 103,580원 초과
∼
142,650원 이하 154,120원 초과
∼
194,500원 이하 118,490원 초과
∼
163,230원 이하 144,480원 초과
∼
182,840원 이하
9분위 134,440원 초과
∼
209,970원 이하 200,730원 초과
∼
273,380원 이하 142,650원 초과
∼
223,930원 이하 194,500원 초과
∼
265,900원 이하 163,230원 초과
∼
242,380원 이하 182,840원 초과
∼
250,250원 이하
10분위 209,970원 초과 273,380원 초과 223,930원 초과 265,900원 초과 242,380원 초과 250,250원 초과
※ 진료연도 기준
제공방법
신청시기
공단에서 본인부담상한액 초과금 지급대상자에게 안내문(지급신청서 포함) 발송 후 신청가능합니다.
신청방법
(온라인) 공단 대표홈페이지, The건강보험(앱)
(유선) 본인명의 계좌의 경우 고객센터(1577-1000) 또는 관할 지사로 유선 신청 가능
(방문·팩스·우편) ‘본인부담상한액 초과금 지급신청서’ 지사 제출
※ 지급동의계좌신청서 제출하는 경우 향후 본인부담상한액 초과금이 발생할 경우 별도 신청 없이 신청한 계좌로 자동지급이 가능합니다.
본인명의 계좌 외 유형별 신청방법 및 구비서류
지급동의계좌 연계 범위
본인, 위임받은 가족, 상속대표선정가족
가족: 배우자, 부모, 자녀, 손, 조부모에 한정
지급동의결과 안내 방법: 우편 또는 알림톡 선택
유의사항
본인부담상한액 초과금 지급 신청서는 수진자의 행망 또는 세대주 주소로 우편 발송되며, 수진자가 상한액사후환급금 송달지 변경 신청한 경우 신청한 주소지로 수령이 가능합니다.
진료비영수증상 확인되는 본인일부부담금과 공단에서 산정한 본인일부부담금은 상한제 제외 항목 및 국가기관 지원금 등에 따라 다를 수 있습니다.
타인(제3자)에 대한 위임기간은 최대 3년이며, 위임자의 계좌로 지급동의계좌 신청서를 제출하는 경우 위임기간까지만 해당계좌로 초과금이 지급됩니다.
사전급여의 경우 향후 수진자의 상한액이 요양병원 120일 초과입원으로 인해 1,074만원(‘25년 기준)으로 변동되어 차액분이 발생할 경우 공단에서 해당금액을 환수할 수 있습니다.
지역보험료·소득월액보험료 소득 정산부과 동의서를 신청한 경우, 보험료 사후 정산으로 본인부담상한액 초과금을 재산정하여 추가 지급 및 환입이 발생할 수 있습니다.
망인의 본인부담상한제 사후환급금을 신청할 경우, 상속인의 권리를 행사한 것이 되며 추후 상속 포기 등의 절차를 진행할 때 불이익을 받으실 수 있습니다.
신청방법 및 절차
1
신청
2
접수
3
검토
4
지급 및 처리결과 안내
구비서류
공통
본인부담상한액 초과금 지급신청서
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타인명의계좌인 경우
본인부담상한제 사후환급금 신청서식 모음
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수진자 기준 가족관계증명서(상세)(지자체)
기본증명서(지자체) … 수진자가 미성년자이면서 친권자가 이혼하거나 없는 경우
수진자 신분증 사본 또는 예금주 신분증 사본 … 필요한 경우 수진자 및 예금주 신분증 사본
※ 추가확인이 필요한 경우, 이와 관련 추가 서류 제출을 요청할 수 있습니다.