이 용 계 약 서
(장기요양급여 대상자용)
이용자
성별/나이
(남 여) / 세
이용일
202 년 월 일
등 급
등급
기 간
이용자, 제공자 및 대리인(보호자)은 장기요양급여 중 재가시설급여 이용에 대하여 다음과 같은 조건으로 계약을 체결한다.
장기요양급여 제공(이용) 계약서
(주야간보호)
계약당사자
이용자
(갑)
성 명
등 급
(인정번호)
생년월일
연락처
자택)
주 소
기 타
□ 일반 □ 경감대상자 □ 국민기초생활 수급권자
제공자
(을)
시설명
마음다함
어르신돌봄센터(독산)
시설종류
재가장기요양기관
시설장 성명
이 남 종 (인)
연락처
02) 6953-3030
주 소
서울시 금천구 벚꽃로 6길 21 예일빌딩 3층
대리인
또는 보호자
(병)
성 명
(인)
관 계
‘갑’의 ( )
생년월일
연락처
자 택)
이동전화)
주 소
상기인(이하 ‘갑’, ‘을’, ‘병’이라 한다)은 각 항에 의거하여 이용계약서를 작성한다.
제 1장 총 칙
제1조(목적)
65세 이상의 노인 및 65세 미만의 노인성 질병으로 인하여 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 어르신들 중 장기요양등급을 받은 분들에게 주야간보호급여를 제공하여 심신의 건강을 유지하고 노후생활 안정을 도모하며 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 삶의 질을 향상시키고자 한다.
제2조(계약기간)
① 계약기간은 202 년 월 일부터 년 월 일까지로 한다.
② 제1항의 기간은 당사자 간의 협의에 따라 변경할 수 있다.
③ ‘을’ 은 계약기간 만료 1개월 전까지 어느 일방의 서면에 의한 계약종료의 의사표시가 없으면, 본 계약은 동일한 조건으로 자동 연장되는 것으로 한다.
(단, 장기요양 등급이 변경되었을 경우 재계약을 한다.)
④ 계약내용 변경사항(장기요양 인정등급, 장기요양 급여비용, 비급여비용 등) 발생 시 이를 즉시 반영한다.
제3조(급여범위)
주야간보호급여는 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지？향상을 위한 교육？훈련 등을 제공하는 장기요양급여로 한다.
제4조(급여이용 및 제공)
① 주야간보호급여 이용 및 제공은 장기요양급여 이용(제공)계획서에 의한다.
② ‘갑’의 주야간보호급여 이용시간은 아래와 같이 한다. 다만, 이 시간은 장기요양요원이 수급자의 가정에 도착했을 때부터 가정에 모셔다 드린 시간까지로 한다.
이용요일
□ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 □ 토
(이용을 원하는 요일에 √표시)
이용시간
오전
시 분 ～
오후
시 분
□야간이용
※ 사정에 의해 일시적으로 이용시간을 지키기 어려운 경우 서비스 이용시작
1시간 전에 ‘을’에게 연락을 취해야함.
③ ‘을’의 주야간보호급여 제공시간은 아래와 같다.
운영요일
운영시간
비 고(기타사항)
월~금
08:00-22:00
일요일과 공휴일은 운영하지 않음
토
08:00~18:00
④ ‘을’은 익월 장기요양급여 제공을 하고자하는 경우에는 ‘갑’(또는‘을’)과 협의하여 당월 말일까지 장기요양급여 이용을 계획하고 장기요양급여 이용계획에 따라 장기요양급여를 제공한다.
제5조(계약자 의무)
① ‘갑’은 다음 각 호의 의무를 성실하게 이행하여야 한다.
1. 월 이용료 납부의무
2. 주야간보호급여 범위 내 서비스 이용
3. 장기요양급여 이용수칙 준수
4. 기타 ‘을’과 협의한 규칙 이행
② ‘을’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1. 주야간보호급여 제공 계약내용 준수
2. 급여 제공시간에 ‘갑’에게 일어난 신병이상에 대하여 즉시 ‘병’에게 통보
3. ‘갑’의 건강상태를 고려한 주야간급여 제공계획을 수립하여 ‘갑’(또는 ‘병’)에게 전달하고 성실히 이행
4. 급여제공 중 알게 된 ‘갑’의 신상 및 질환 등에 관한 비밀유지
(단, 치료 등의 조치가 필요한 경우는 예외)
5. ‘갑’의 식사제공, 이용상담, 이용편익 제공
6. ‘갑’의 건강관리 프로그램 및 활동 제공
7. 노인학대 예방 및 노인인권 보호 준수
8. 건물 및 부대시설의 청결 및 유지관리
9. 기타 ‘갑’(또는 ‘병’)의 요청에 협조
③ ‘병’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1. ‘갑’에 관한 건강 및 필요한 자료제공
2. ‘갑’의 월 이용료 등 입소비용 부담
3. 인적 사항 및 장기요양보험 등급 변경 시 즉시 ‘을’에게 통보
4. ‘갑’에 대한 의무이행이 어려울시 대리인 선정 및 ‘을’에게 통보
5. 기타 ‘을’의 협조요청 이행
제6조(계약해지 요건)
① ‘갑’(또는 ‘병’)은 다음 각 호에 해당되는 경우에는 ‘을’과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.
1. 제2조의 계약기간이 만료된 경우
2. 제3조의 주야간보호급여 범위에 해당하는 서비스를 이행하지 아니한 경우
3.제4조제2항의 주야간보호급여 제공시간을 ‘갑’(또는‘병’)의 동의 없이 ‘을’이 임으로 변경한 경우
② ‘을’은 다음 각 호에 해당되는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘병’)과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.
1. 제2조의 계약기간이 만료되거나 사망한 경우
2. ‘갑’이 장기요양보험 등급외자로 등급변경이 발생한 경우
3.‘갑’의 건강진단 결과「감염병의 예방 및 관리에 대한 법률」에 따른 감염병 환자로서 감염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때
4. ‘갑’의 건강상의 이유로 서비스 이용이 어려울 때
5. 이용계약 시 제시된 이용안내를 ‘갑’이 정당한 이유 없이 따르지 않는 등 서비스 제공에 심각한 지장을 줄 때
6. ‘갑’이 월 5회 이상 무단으로 주야간보호급여 이용시간과 장소를 지키지 아니하였을 때
제7조(계약의 해지)
① ‘갑’(또는‘병’)은 제6조제1항의 계약해지 요건이 발생한 경우에는 해당일 또는 계약기간 만료일전에 별지 제2호서식의 장기요양급여 종결 신청서를 제출하여야 한다. 다만, 기타 부득이한 경우에는 우선 유선으로 할 수 있다.
② ‘을’은 제6조제2항에 의한 계약해지 요건이 발생한 경우에는 계약해지 의사를 별지 제2호서식의 장기요양급여 종결안내서 및 관련 증빙서류와 함께 ‘갑’과 ‘병’에게 통보하고 충분히 설명해야 한다.
③ ‘갑’(또는‘병’)은 제1항 및 제2항으로 계약해지가 발생하는 경우에는 주야간보호시설 내에‘갑’의 개인물품을 인수하여야 한다. 다만, 개인물품을 1개월 이내에 인수하지 않을 경우에는 ‘을’은 등기, 택배 등 수신을 확인할 수 있는 방법을 통하여 물품을 ‘갑’(또는‘병’)에게 송달처리 한다.
제8조(미이용 비용산정)
① ‘을’은 월 15일 이상 급여계약을 체결한 후 ‘갑’의 사정으로 이용하지 아니한 경우에는 월 5일의 범위 안에서 장기요양급여 제공계획서 상 이용예정 급여비용의 50%를 청구할 수 있다.
② 제1항의 미이용일에 대한 적용은 평일(월～금요일)기준으로 한다.
제9조(이용료 납부)
① 주야간보호 급여비용 및 본인부담 기준은 별표 1과 같다.
② 주야간보호 비급여대상항목 및 기타 실비 수납기준은 별표 2와 같다.
③ ‘을’은 전월 1일부터 말일까지의 이용료를 매월 5일에 정산하고 ‘갑’ (또는 ‘병’)에게 10일까지 장기요양급여 이용료 세부내역서를 통보한다.
④ ‘갑’은 매월 이용료를 아래와 같이 15일까지 납부 한다. 다만, 납부일이 공휴일인 경우에는 그 익일로 한다.
이용료 납부방법
1. 계좌이체: 기업은행 308-100424-04-020
⑤ ‘을’은 ‘갑’이 납부한 비용에 대해서는 장기요양급여 납부확인서를 발급한다.
제10조(재계약)
다음 각 호에 해당하는 경우에는 이를 반영한 계약서를 재 작성한다.
① 장기요양 인정등급이 변경된 경우
② 주야간보호 급여비용 및 본인부담 기준이 변경된 경우
③ 기타 ‘갑’과 ‘을’이 필요한 경우
④ 단, 2조 2항에 근거하여 자동연장이 될 경우 재계약을 한 것으로 갈 음한다.
제11조(개인물품)
① ‘갑’은 주야간보호시설 이용 시 필요한 개인물품을 ‘갑’이 구비하여야 한다.
② ‘을’이지정한 물품이외의 개인물품을 사용하고자 할 때에는‘을’과 협의 하여 사용하여야 한다.
제12조(시설관리)
① ‘을’은 ‘갑’ 또는 ‘병’이 장기요양급여와 관련된 상담 또는 기타 업무처리를 위해 시설을 방문했을 때에 불편함이 없도록 공간을 마련하여야 한다.
② ‘을’은 보건, 위생, 방범, 방화 기타 시설이용에 필요한 서비스 제공을 위하여 시설물 관리에 만전을 기해야 한다.
제13조(건강관리)
① ‘갑’은 입소 시 전염병 유무에 관한 건강진단서를 제출하며 건강한 단체생활 유지를 위하여 이용기간 중 연 1회 이상 전염병 유무에 관한 건강진단서를 제출하여야 한다.
② ‘갑’이 질병으로 인하여 진료가 필요하다고 판단 될 때에는 ‘병’에게 즉시 통보하고 적절한 조치를 취하여야 한다.
③ ‘병’은 제2항의 규정에 의한 통보를 받았을 경우에는 신속하게 대처하여야 한다.
④ ‘을’이 주야간보호급여 제공도중 ‘갑’에게 상해를 입혔을 경우에는 ‘갑’에게 적절한 조치를 취해야 한다.
제14조(시설물 배상)
① ‘갑’은 ‘을’의 시설물에 대하여 그 본래의 용도로 사용해야 하며, ‘갑’에 의한 파손 또는 멸실에 대하여는 ‘갑’(또는 ‘병’)이 원상회복 하여야 한다.
② ‘갑’ 또는 ‘병’이 원상회복을 할 수 없을 때에는 ‘을’은 시설물의 잔존가치 등을 고려하여 실비로 산출한 비용을 그 내역과 함께 제시하고 ‘갑’ 또는 ‘병’은 이에 대하여 납부하여야 한다.
제15조(위급 시 조치)
① ‘을’은 ‘갑’의 생명이 위급한 상태라고 판단된 때에는 협약의료기관, ‘갑’(또는‘병’)이 지정한 병원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보하여야 한다.
② ‘병’은 제1항의 규정에 의한 통보를 받았을 때에는 신속하게 대처하여야 한다. 다만, 대처가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.
③ ‘갑’이 서비스 이용도중 사망하였을 경우에는 ‘을’은 즉시 ‘병’에게 통보하고 다른 이용자들이 동요하지 않도록 조치를 취하여야 한다.
제16조(개인정보 보호의무)
① ‘갑’은 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.
② ‘을’은 ‘갑’의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.
③ ‘을’은 장기요양서비스 제공에 필요한 ‘갑’의 개인 정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.
④ ‘을’은 개인정보수집 및 활용을 하고자 하는 경우에는 ‘갑’에게 개인정보제공 및 활용동의서를 받아야 한다.
⑤ ‘을’은 ‘갑’의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을 보장한다.
제17조(기록 및 공개)
수급자의 생활과 장기요양서비스에 관한 모든 내용을 상세히 관찰하여 정확히 기록하고, ‘갑’(또는 ‘병’)이 요구할 경우에는 표준양식에 의거한 기록을 공개하여야 한다.
제18조(배상책임)
① ‘을’은 다음 각 호의 경우에는‘갑’(또는‘병’)에게 배상의무가 있으며 배상책임은 관계규정에 따른다.
1. 장기요양요원(또는‘을’)이 고의나 과실로 인하여 ‘갑’을 부상케 하는 등 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때
2. 장기요양요원(또는‘을’)의 학대(노인복지법 제1조의2 제4호의 노인학대 및 같은 법 제39조의9의 금지행위를 말한다)로 인하여 ‘갑’의 건강상태가 악화되거나, 사망에 이르게 하였을 때
3. 시설장비 또는 시설관리가 부실하여 ‘갑’을 부상케 하거나 사망에 이르게 하였을 때
4. 요양시설에서 보호하고 있는 중 상한 음식을 제공하는 등 ‘갑’의 건강을 상하게 하거나 사망에 이르게 하였을 때
② 다음 각 호에 해당되는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘병’)은 ‘을’에게 배상을 요구할 수 없다.
1. 자연사 또는 질환에 의하여 사망 하였을 때
2. ‘을’이 선량한 주의의무를 다했음에도 임의로 외출하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때
3. 천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때
4. ‘갑’이 고의 또는 중과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때
제19조(기타)
① 이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.
② 부득이한 사정으로 소송이 제기될 경우 ‘갑’(또는 ‘병’) 또는 시설이 속한 소재지역의 관할법원으로 한다.
③ 급여계약일수 및 표준장기요양 이용계획서 변경 사유
표준장기요양
이용계획서 내용
급여종류
횟 수
(급여계약일수, 제공시간)
장기요양
급여비용
본인부담액
표준장기요양
이용계획서
변경 후 계약내용
급여종류
횟 수
(급여계약일수, 제공시간)
장기요양
급여비용
본인부담액
표준장기요양
이용계획서
변경 사유
위와 같이 계약을 체결하고 계약서를 작성 날인 후 보관키로 한다.
202 년 월 일
상기 내용에 대한 충분한 설명을 ‘갑’과 ‘병’에게 제공하였습니다.
‘을’ 마음다함어르신
돌봄센터(독산점)센터장 이 남 종 (인)
상기 내용을 읽고 그 내용에 동의합니다.
‘갑’ 이용자
‘병’ 대리인(보호자) (인)